45. Діагностика гіпотрофії плода. Лікування.
Виділяють 3 варіанти затримки внутрішньоутробного розвитку - гіпотрофічний, гіпопластичний та диспластичний. Є певний взаємозв'язок між вираженістю патологічних змін у матері або в плаценті, тривалістю їх дії та ступенем дефіциту маси та довжини тіла при народженні.
Причинами гіпотрофічного варіанта ЗВУР є шкідливі фактори, що уповільнюють внутрішньоутробний розвиток дитини протягом 2-3 місяців вагітності. До них відносяться тяжкий токсикоз ІІ половини вагітності, синдром недостатності плаценти, порушення харчування та професійні шкідливості в останньому триместрі.
Гіпопластичний варіант виникає при дії шкідливих факторів у ІІ, ІІІ триместрах. Причинами є багатоплідність, сімейна маловаговість при народженні, проживання в умовах високогір'я, мати-підліток, негрубі дефіцити харчування без глибоких гіповітамінозів у ІІ, ІІІ триместрах.
Диспластичний варіант зустрічається у дітей з хромосомними та геномними мутаціями, генералізованими внутрішньоутробними інфекціями, при дії професійних шкідливостей та тератогенних факторів на плід (алкоголізм та наркоманія матері, застосування антиметаболітів, антикоагулянтів та протисудомних засобів під час вагітності). У цих дітей перелічені фактори починають діяти у першому триместрі вагітності.
У діагнозі ЗВУР виділяють етіологічні чинники з боку матері та плода, стану ризику, клінічні варіанти ЗВУР, ступеня тяжкості, перебіг антенатального та неонатального періодів.
Гіпотрофічний варіантЗВУР (пренатальна гіпотрофія) відзначається у новонароджених, які мають масу тіла менше належної для даного терміну гестації, тобто є дефіцит у масі без відставання в зростанні. Оцінка ступеня тяжкості цього варіанта проводиться заоцінки товщини підшкірно-жирового шару, тургору тканин та маси м'язів, кола голови та наявності трофічних розладів шкіри. Зазвичай ці діти схильні до великої втрати первісної маси і до більш повільного її відновлення, транзиторної жовтяниці, що тривало тримається, повільного загоєння пупкової ранки, відсутності явищ гормонального кризу. Після періоду гіперзбудливості вони часто відзначається симптомокомплекс «енергетичної недостатності» зі зниженням у крові рівня глюкози, кальцію, магнію. Навіть нормальний перебіг пологів для них часто виявляється травматичним, тому у них часто розвивається асфіксія, родова травма головного та спинного мозку.
У цих дітей часто відзначається синдром гіперзбудливості, явища поліцитемії, гіпокальціємії, гіпербілірубінемії, а також гіпомагніємії, гіпонатріємії, гіпоглікемії. У них часті розлади дихання через порушення гемоліквородинаміки (синдром «витікання повітря», аспірація), прояви дефіциту вітаміну К. Переважна більшість дітей антенатальних уражень мозку не має, маса і структура його відповідає гестаційному віку. Цей варіант в англомовній літературі ще називають асиметричною ЗВУР, оскільки маса тіла зменшена непропорційно по відношенню до довжини тіла та кола голови. Ці діти виглядають худими, у них зменшено коло живота в порівнянні з колом голови за рахунок зменшення розмірів печінки та виснаження запасів глікогену.
Гіпопластичний варіантЗВУР відзначається у новонароджених, які мають рівномірне відставання маси та зростання від належних для даного терміну гестації. Ці діти мають пропорційне зменшення всіх параметрів фізичного розвитку на 2 та більше сигми (нижче 10% центилю). Вони виглядають пропорційно складеними, але маленькими, у них можуть бути поодинокі стигмидизембріогенезу (трохи більше 3-4). Співвідношення між колами голови та грудей не порушено, краї швів і тім'ячків м'які, податливі, шви не закриті, часто відсутня точка окостеніння в голівці стегна. У ранньому неонатальному періоді ці діти схильні до швидкого охолодження, розвитку поліцитемії, гіпоглікемії, гіпербілірубінемії, дихальних розладів та нашарування інфекції.
Цей варіант ще називають симетричною ЗВУР, оскільки кола голови, довжина і маса тіла пропорційно знижені в порівнянні з нормальними показниками для даного гестаційного віку.
Диспластичний варіантЗВУР відзначається у дітей, які мають крім відставання маси ще й порушення пропорцій тіла, тому типовими проявами для таких дітей є наявність вад розвитку, порушення статури, дизембріогенетичні стигми (діагностичне значення має виявлення у хворого 5 і більше стигм одночасно). Для таких дітей характерні тяжкі неврологічні розлади, обмінні порушення, схильність до анемізації та інфікування.
Типовими ускладненнями раннього неонатального періоду у дітей із ЗВУР будуть:
асфіксія та ознаки внутрішньоутробної хронічної гіпоксії, синдром аспірації меконію
персистуюча легенева гіпертензія
гіпотермія, поліцитемія, гіпокальціємія, гіпоглікемія
геморагічна хвороба новонароджених та внутрішньочерепні крововиливи
нашарування вторинної інфекції.
У пізньому неонатальному періоді діти із ЗВУР мають такі ускладнення: