6.2 Показання та протипоказання до ЕВЛО
Жодна методика лікування ВРВНК на сьогоднішній день не може бути визнана універсальною. Для кожної групи пацієнтів зі схожими проявами ВРВНК існує свій, найоптимальніший спосіб лікування. Вміння виділити ці групи та визначити показання до застосування тієї чи іншої лікувальної технології у конкретного пацієнта є найважливішим складником лікарської майстерності.
Для технології ЕВЛО деякі показання та протипоказання досі продовжують залишатися предметом дискусії. Проте, вже визначено основні групи пацієнтів із ВРВНК, котрим можливість успішного використання ЕВЛО ніким не оспорюється. Такі групи повинні відповідати таким критеріям:
1. Приустьєве розширення БПВ трохи більше 10 мм. Відня, ширші в просвіті, можна «закривати» за допомогою ЕВЛО, але в цих випадках нерідко виходять незадовільні результати.
2. Незначна кількість варикозно розширених приток. При вираженій варикозній трансформації великої кількості підшкірних вен обсяг операції може настільки зростати, що травма, отримана пацієнтом за рахунок стрипінгу БПВ стає вже несуттєвою.
3. Рівний хід ствола БПВ (МПВ). Бувають ситуації, у яких магістральний ствол робить вигин, який неможливо пройти ендовенозно ні провідником, ні зондом, ні катетером. У цій ситуації можна ввести два світловоди нижче і вище вигину. Проте під час передопераційного ангіосканування слід оцінити ситуацію та зважити всі «за» та «проти» ЕВЛО в даному випадку.
4. Трофічні розлади гомілки. Дане показання слід виділити спеціально для ендовенозної лазерної облітерації перфорантних вен (ЕВЛОПВ). Даний спосіб ліквідації горизонтального рефлюксу за своєю надійністю практично непоступається відкритої перев'язки та ендоскопічної диссекції, вигідно відрізняючись від них малою травматичністю та можливістю багаторазового повторення. ЕВЛОПВ може виконуватися в поєднанні практично з усіма видами хірургічної ліквідації рефлюксу БПВ і МПВ.
Протипоказання до проведення ЕВЛО можна умовно поділити на 2 групи: загального та місцевого характеру.
I. Протипоказання загального характеру:
1. Встановлена тромбофілія. Оскільки метод ЕВЛО має на увазі утворення тромбу в безпосередній близькості від просвіту стегнової або підколінної вени з одномоментною активацією системи згортання крові, у таких пацієнтів існує реальна загроза виникнення тромботичного процесу в глибоких венах з подальшою тромбоемболією легеневих артерій (ТЕЛА).
2. Хронічна ішемія нижніх кінцівок (ХІНК). Оскільки одним із етапів технології ЕВЛО є обов'язкова компресія у післяопераційному періоді, то у пацієнтів з ХІНК вона може значно посилити наявну ішемію.
3. Супутня патологія, яка потребує першочергового лікування. Не викликає сумнівів, що наявність у пацієнта, не пов'язаного з ВРВНК захворювання, що потребує негайного лікування, дозволяє відкласти планове втручання з приводу ВРВНК.
4. Неможливість створення адекватної компресії після втручання у пацієнтів, які страждають на ожиріння – є відносним протипоказанням для проведення ЕВЛО. Наявність значних жирових відкладень на стегнах, що надають їм конусоподібної форми, унеможливлює ні носіння компресійного трикотажу, ні еластичних бинтів так, щоб підтримувати необхідний рівень тиску на стегні. Сюди слід віднести відмову пацієнта (явний чи ні) від носіння компресійного трикотажу.
5. Неможливість активізаціїхворого після втручання. Найкращий спосіб профілактики післяопераційних тромбоемболічних ускладнень – рання активізація хворого. В ідеалі, технологія ЕВЛО вимагає, щоб хворий сам вставав з операційного столу і ходив протягом певного часу після втручання. У пацієнтів, яких з різних причин неможливо активізувати у ранні терміни, безпечніше з цього погляду виконувати стрипінг.
В інших випадках показання та протипоказання можуть встановлюватися індивідуально.
ІІ. Протипоказання місцевого характеру:
1. Значне розширення ствола БПВ. У нашій практиці ми повністю відмовилися від виконання ЕВЛО при розширенні стовбура вени понад 10 мм. Іноді, у разі діаметра вени від 10 до 12 мм, питання вирішується індивідуально, частіше на користь відмови від ЕВЛО. Тим не менш, у літературі можна знайти вказівки на виконання даного втручання при діаметрі вени до 18 мм включно.
2. Наявність вогнищ запалення у зоні втручання. Невеликі за розмірами осередки запальних захворювань шкіри та підшкірної жирової клітковини під впливом операційного стресу можуть спровокувати розвиток ранової інфекції.
3. Попередня стовбурова склеротерапія. У більшості випадків при реканалізації вени після стовбурової склеротерапії всередині просвіту вени залишається певна кількість спайок, стриктур і т.п.
Особливості підбору компресійного трикотажу для ЕВЛО
Цей момент винесено окремим пунктом невипадково. Від якості накладеного компресинного бандажа залежить самопочуття пацієнта після втручання. Тому ще напередодні операції пацієнту слідуєправильно підібрати відповідний компресійний трикотаж, з яким він має прибути до клініки. Лікувальний компресійний трикотаж підбирається у спеціалізованих салонах, де спеціально навчений цьому персонал обмірює нижню кінцівку хворого різних рівнях. Орієнтуючись на ці мірки та ступінь компресії, вказаний лікарем, працівник салону видає пацієнту необхідний йому виріб.
Компресійний трикотаж у порівнянні з еластичними бинтами має суттєві переваги:
— розподіл тиску залежить від навичок пацієнта чи лікаря, а програмується під час виготовлення виробу;
- відповідає естетичним вимогам;
- Створює сприятливі умови для водного і температурного балансу шкіри кінцівки;
— можливий вибір оптимального тиску відповідно до компресійного класу виробу.
Медичний компресійний трикотаж діляться на 4 класи (залежно від тиску, що створюється на рівні кісточки):
клас - 18-21 мм рт.ст.;
клас - 23-32 мм рт.ст.;
клас - 34-46 мм рт.ст.;
клас - вище 49 мм рт.ст.
Після виконання процедури ЕВЛО пацієнт має носити компресійний трикотаж 2 класу. При його підборі слід виходити з того, що найближчі 5 діб після втручання пацієнту не доведеться знімати його навіть на час нічного сну. Виходячи з цього, не варто призначати компресійні колготи. Як правило, пацієнту рекомендується придбати компресійні панчохи. Останніми роками ми стали використовувати компресійний трикотаж VENOTEKS. Якщо планується ЕВЛО БПВ, необхідно щоб верхній край одягненого панчохи досягав пахової складки. Це важливо для створення необхідного тиску по всій довжині вени, до сафено-феморального сполучення (СФС) включно. У разі передбачуваноїЕВЛО МПВ іноді буває достатньо носіння компресійного гольфу, при цьому необхідно переконатися, що його верхній край досягає сафено-поліплітеального співустя (СПС).
Підготовка хворого до проведення ЕВЛО
Як правило, спеціальної підготовки пацієнта ця методика не вимагає. Пацієнту потрібно пройти стандартний скринінг для госпіталізації. Перед втручанням необхідно голити кінцівку.
Розмітка на шкірі хворого проводиться під ультразвуковим контролем перед втручанням. Спочатку визначається нижня межа рефлюксу БПВ (МПВ). Як правило, ця межа знаходиться в місці впадання великої притоки. У цьому місці ставиться позначка. Друга позначка ставиться на 3-4 см дистальніше першої. У цьому місці проводитиметься пункція вени. Потім по ходу БПВ відзначаються всі місця впадання приток. Це робиться для того, щоб при ЕВЛО в цих місцях витримати тривалішу експозицію лазерного випромінювання і «закрити» гирла приток. Далі маркуються всі варикозно розширені притоки, незалежно від способу, яким вони видалятимуться. Для профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень у хворих, що входять до групи ризику, ми використовуємо одноразове введення профілактичної дози фраксипарину безпосередньо перед втручанням.