АБДОМІНАЛЬНА ГІСТЕРЕКТОМІЯ З ДВОСТОРІННИМ ВИДАЛЕННЯМ І БЕЗ ВИДАЛЕННЯ
Цю операцію виконують за наявності доброякісних та злоякісних захворювань, що вимагають видалення внутрішніх статевих органів. Операцію можна виконувати зі збереженням або видаленням яєчників з однієї або обох сторін. Якщо має місце доброякісна патологія, питання видалення яєчників необхідно детально обговорити з пацієнткою ще до операції. За наявності злоякісної патології іншого вибору немає, крім повністю видалити і труби і яєчники, оскільки й ті й інші часто є осередками мікрометастазування. Операцію зазвичай виконують за модифікованою методикою Richardson.
Завдання операції полягає у видаленні матки із придатками або без них з боку черевної порожнини.
фізіологічні наслідки. Основний наслідок полягає в усуненні патологічних змін у матці та припиненні менструацій. Якщо видаляються обидва яєчники, то наслідки визначатимуться припиненням продукції статевих стероїдних гормонів.
Попередження. Основна увага повинна приділятися видаленню матки таким чином, щоб запобігти можливим ушкодженням суміжних органів: сечового міхура, сечоводів та ректосигмоподібного відділу товстої кишки.
Для зменшення ризику поранення сечового міхура його слід ретельно відсепарувати гострим та тупим способами від нижнього маткового сегмента та верхньої третини піхви.
Акуратні дії хірурга при лігуванні маткових артерій, а також крижово-маточних та кардинальних зв'язок зменшують ймовірність пошкодження сечоводів.
Значного зменшення частоти післяопераційних тазових абсцесів можна досягти, якщо залишати просвіт кукси піхви відкритим.
Пацієнтка знаходиться на спині в положеннідля каменесічення. Під загальним знеболюванням проводиться ретельне гінекологічне обстеження. Це важливо, оскільки дозволяє хірургу отримати уявлення про особливості анатомії внутрішніх статевих органів. Це буває важко зробити під час обстеження пацієнтки в амбулаторних умовах. Потім пацієнтку переводять у положення Trendelenburg приблизно під кутом 15°. Сечовий міхур вводять катетер Foley і з'єднують його з прямим дренажем. Як правило, якщо операцію виконують з приводу злоякісної патології, черевну порожнину краще розкривати поздовжнім розрізом, який забезпечує кращий доступ до верхніх відділів черевної порожнини та парааортальних лімфатичних вузлів. У випадках, коли нижнього серединного розрізу недостатньо для повноцінного доступу у верхні поверхи черевної порожнини, розріз можна розширити вгору та в обхід пупка до необхідних розмірів.
При операціях з приводу доброякісних захворювань можна успішно використовувати розріз Pfannenstiel.
Після розтину черевної порожнини треба ретельно обстежити всі її структури та органи, включаючи печінку, жовчний міхур, шлунок, нирки та парааортальні лімфатичні вузли.
У рану вводять ранорозширювач, кишечник відмежовують теплими вологими серветками. На дно матки накладають одиночний шов-триманку синтетичною ниткою, що розсмоктується 0. Матку відводять вправо, ліва кругла зв'язка при цьому натягується, і її перетинають між двома затискачами.
Дистальну куксу круглої зв'язки лігують синтетичною ниткою, що розсмоктується 0. На проксимальному куксі залишається лежати прямий затискач. Ножицями розкривають і обережно розводять листки широкого зв'язування матки в переднезадньому напрямку.
Піднімаючи матку вгору, хірург розкриває передній листок широкої зв'язки до маточно-міхурової складки.Етапи 2-4 повторюють і з протилежного боку.
Маточно-міхурову складку піднімають; при цьому стають видні тонкі плоскі тяжі, що з'єднують сечовий міхур з лонно-міхуровою шийною фасцією. Сечовий міхур може бути відсепарований від нижнього маткового сегмента та шийки матки тупим чи гострим шляхом. Якщо в області нижнього сегмента є виражений спайковий процес через попередній кесарів розтин або променеву терапію, слід виділяти сечовий міхур гострим шляхом, оскільки роз'єднання тканин у цьому випадку небезпечне.
При збереженні придатків матку слід відтягнути вперед до лонного зчленування і нахилити убік, щоб виявилися натягнутими воронко-тазова зв'язка, зв'язка яєчника, що підвішує, і маткова труба. Палець вводять з боку заднього листка широкого зв'язування і проводять під трубою і яєчниковою зв'язкою. Маточну трубу і підвішуючу зв'язку яєчника захоплюють двома затискачами, перетинають і лігують синтетичною ниткою 0, що розсмоктується. Ті ж дії виконують із протилежного боку.
Потім матку піднімають і відхиляють до однієї зі стінок тазу, щоб виявилася натягнутою нижня частина широкого зв'язування. Тяжі тканин, що оточують маткові судини, натягують, піднімаючи круглу зв'язку, і перетинають. Три вигнуті затискачі накладають на судинний пучок в області його з'єднання з нижнім маточним сегментом. Для надійності використовують наступний прийом: накладаючи затискачі, їх кінцями злегка захоплюють край матки, а потім ніби зісковзують з нього. Це гарантує надійне захоплення маткових судин. Судинний пучок перетинають між верхнім затиском і двома нижніми. Дистальну куксу двічілігують синтетичною ниткою, що розсмоктується 0. При накладенні першої лігатури тканини кукси прошивають у самого кінця крайнього затиску, а вузол зав'язують у протилежного краю. Середній затиск при цьому залишається на місці. Другу лігатуру накладають аналогічно до першої. Не можна прошивати кукси в середній її частині, оскільки тут проходять судини та можливий розвиток гематоми.
Подібним способом лігують судинний пучок з протилежного боку.
Обережно роблять поперечний дугоподібний розріз лонно-міхурової шийної фасції, що покриває нижній матковий сегмент. Відділення фасції від тканин шийки матки, що підлягають, полегшується при підтягуванні матки вгору.
Матку продовжують відтягувати вгору, а лонно-міхурову шийкову фасцію рукояткою скальпеля відсепаровують донизу. Тим самим вдається мобілізувати сечовод у каутальному та латеральному напрямках.
На кардинальну зв'язку на відстані близько 2 см один від одного накладають два прямі затискачі і зв'язку розсікають між ними. Дистальну куксу лігують синтетичною ниткою, що розсмоктується, 0.
Не можна намагатися прошивати куксу через небезпеку поранення судин. Другу кардинальну зв'язку лігують так само.
Розсікають задній листок широкої зв'язки в напрямку донизу, до крижово-маткових зв'язків, і поперек задньої поверхні нижнього маткового сегмента, між прямою кишкою та шийкою матки.
Крижово-маткові зв'язки з обох сторін захоплюють прямими затискачами, розсікають і лігують синтетичною ниткою, що розсмоктується 0.
Матку підтягують вгору, а нижній матковий сегмент і верхній відділ піхви пальпують між великим і вказівним пальцями з метою оцінки повноти перетину зв'язок.
Піхву розкривають колючим розрізом скальпелем і далі перетинають по колу скальпелемчи ножицями. Матку повністю січуть. Краї кукси піхви захоплюють затискачами і розводять у чотири різні боки.
У нашій клініці просвіт кукси ніколи не вшивають. Лише це веде до значного скорочення післяопераційних запальних ускладнень. На краї слизової оболонки піхви накладають безперервний обвивний шов синтетичної ниткою, що розсмоктується, 0, починаючи з середини передньої стінки піхви, під сечовим міхуром і далі в бік до кукси кардинальної і крижово-маткової зв'язок, які фіксують цим швом до краю вологи.
Безперервний обвивний шов накладають на задню стінку піхви, закриваючи ректовагінальний простір.
Культи кардинальної та крижово-маткової зв'язок з протилежного боку також підшиті обвивним швом до краю кукси, накладання шва завершують біля його початку. На цьому етапі слід ще раз оцінити надійність накладеного шва та якість гемостазу, особливо в місцях з'єднання бічних стінок піхви з куксами крижово-маточних та кардинальних зв'язок. Ці ділянки можуть бути джерелом кровотечі.
Тепер слід ретельно промити порожнину малого таза стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію і потім ще раз переконатися в надійності гемостазу всіх розсічених ділянок тканин.
Дно малого таза перитонізують безперервним швом синтетичної ниткою 2/0, що розсмоктується, від переднього до заднього листка широкої зв'язки. При цьому кукси маткових труб, круглих, яєчникових, кардинальних і крижово-маткових зв'язок розташовуються заочеревинно.
Дренажі встановлюються рідко. Якщо їх використання показано, вони проводяться через відкритий отвір піхви і розміщуються біля бічних стінок таза в заочеревинному просторі.
Якщо придатки підлягають видаленню, це слід робити на 6етапі операції. При цьому палець слід вводити не під трубу та власну зв'язку яєчника, а під воронко-тазову зв'язку. Слід виявляти обережність, щоб не залучити сечоводу. При різних захворюваннях внутрішніх статевих органів (ендометріоз, запальні процеси і т. д.) сечовід часто виявляється зміщеним впритул до воронко-тазової зв'язки.
На зв'язку накладають два затискачі, розтинають її і дистальну її кукси двічі дотують: спочатку просто обв'язують синтетичною ниткою 0, що розсмоктується, а потім прошивають і обв'язують такою ж ниткою.
При двосторонньому видаленні придатків ті самі дії виконують і з протилежного боку.
Маткова труба та яєчник мобілізовані до центру тіла матки. Наступні етапи операції виконують аналогічно до пунктів 7-13.
Завершено перитонізацію тазового дна після видалення маткових труб та яєчників. Культи воронко-тазових зв'язок розташовуються заочеревинно.
У післяопераційному періоді не слід вводити у піхву тампони та катетеризувати сечовий міхур.
Залишений відкритим отвір кукси піхви закривається дуже легко. Іноді у верхньому відділі піхви виявляється невелика ділянка грануляцій. Його можна припекти нітратом срібла через 4 тижні після операції у амбулаторних умовах. Статеве життя дозволяють через 4 тижні, а повернення до звичайної роботи через 5 тижнів з моменту операції після попереднього клінічного огляду.