Аднексит, лікування
Аднексити - найчастіше і серйозне гінекологічне захворювання, що значно порушує працездатність жінки. Запальний процес набагато частіше захоплює трубу, ніж яєчник; в більшості випадків яєчники залучаються до запального процесу вдруге. В нормальних умовах труба добре захищена від проникнення в неї інфекції: бактерицидні властивості піхви, слизова пробка у зовнішнього зіва шийки матки, стерильність порожнини матки та вузький просвіт маткового кінця самої труби є природними бар'єрами проти проникнення інфекції в трубу через порожнину матки. Тільки за наявності інфекції в самій матці може розвинутись інфекція також у трубах. Це, як сказано вище, інтраканалікулярний, або висхідний шлях поширення інфекції. Він починається у піхву, проходить через цервікальний канал у порожнину матки, а звідти до труб. Можливий ще низхідний шлях, коли інфекція з апендикса проникає в ампулярний кінець правої труби. Можливий також гематогенний шлях проникнення інфекції у труби, що притаманно туберкульозу геніталій.
Інфекційні збудники, які потрапляють у труби, різноманітні: стафіло-стрептококи, гонококи, туберкульозна паличка, пневмококи, грипозний вірус та ін.
За даними Яшке-Панкова, запальні захворювання труб гонорейної етіології були відзначені у 43% хворих, септичні – у 35% та туберкульозні – у 22%. Наш матеріал післявоєнних років показує (у приблизних цифрах), що аднексити гнійної та колібацилярної етіології зустрічаються у 60%, гонорейні – у 15%, туберкульозні – у 8%, грипозні – у 5%, від охолодження – у 2% та неясної етіології – в 10%. З-поміж хворих першої групи (60%) колібацилярна інфекція мала місце у 5%, інфекція з апендикса могла бути доведена у 5%.
У відносинахгрупи гонорейних аднекситів слід зазначити, що у великому відсотку випадків гонорейна інфекція змінюється згодом стафілококовою, колібацилярною та стрептококовою. На нашому матеріалі на підставі шкірної вакцинодіагностики було доведено, що до гонорейної інфекції стафілококова приєдналася пізніше у 22%, колібацилярна у 18% та стрептококова у 4% випадків. Ці види інфекції слід розглядати як вторинну, але не змішану. Тому точний відсоток хворих із запальними захворюваннями гонорейної етіології обчислити навіть шляхом чутливої вакцинодіагностичної реакції дуже важко.
Розглянемо анатомо-клінічні форми сальпінгітів та оофоритів. Запальні неспецифічні процеси в маткових трубах можна розділити на 8 груп:
2) катаральний сальпінгіт;
3) гнійний сальпінгіт;
4) гнійна мішчаста пухлина труби;
5) тубооваріальний абсцес;
6) серозна мішчаста пухлина труби;
7) тубооваріальна кіста;
Здорова труба має у своєму просвіті ряд поздовжніх складок і не має жодних залоз.
Початкова стадія запального процесу труби захоплює її слизову оболонку, в якій відзначається набухання, розширення судин і посилена секреція поверхневого епітелію. Це і є - endosalpingitis. Якщо запальний ексудат проникає глибше - в сполучнотканинний і м'язовий шар стінки труби, то захворювання набуває форми salpingitis catarrhalis або salpingitis interstitialis; стінка труби при цьому рівномірно товщає, труба легко пальпується.
У разі гнійного розплавлення слизової оболонки - salpingitis purulenta - в товщі її стінки може утворитися абсцес, що розкривається в просвіт труби. Вся труба збільшується та потовщується. Гній може проникнути до серозного покриву труби,що викликає зрощення її із сусідніми органами і насамперед із яєчником.
Гнійні сальпінгіти мають особливості в залежності від роду інфекції. При септичних гнійних сальпінгітах є рясне гноеобразование; загибель епітелію та злипання складок труб виражені нерізко. Навпаки, при гонорейних і туберкульозних сальпінгітах кількість гною невелика, але різко виражений розпад епітеліального покриву, злипання і руйнування складок. Колібацилярні гнійні процеси мають схильність до швидкого поліпшення, як тільки b. coli потрапить з анаеробного середовища в аеробну наприклад, при розтині вогнища; ці процеси добре і швидко піддаються лікуванню колівакциною. Слід зазначити також як особливість септичних гнійних сальпінгітів - уповільнене утворення зрощень навколо ділянки труби, що розкрилася. У цих випадках швидкий перехід інфекції на сусідню очеревину нерідко веде до загального перитоніту раніше, ніж встигнуть утворитися зрощення, що відмежовують. При гонорейних сальпінгітах, завдяки швидкому та значному утворенню спайок, розвитку перитоніту майже немає. Сальпінгіти септичні – частіше односторонні, гонорейні – завжди двосторонні.
При гнійних сальпінгітах різної етіології дуже характерним є процес злипання та повної закупорки фімбріальної частини труби.
Окремі набряклі фімбрії втягуються в просвіт ампули труби і, стикаючись своєю очеревинною поверхнею, щільно злипаються; тут можна згодом помітити дугоподібні рубчики. Закриття ампулярного кінця труби відбувається нерідко і простіше: він спайується з найближчим органом, найчастіше з яєчником, рідше з петлею кишки або з тілом матки. Матковий кінець труби під впливом гною зазвичай злипається і робиться непрохідним ще раніше, ніж ампулярний, і трубаперетворюється на гнійний мішок - піосальпінкс. З часом стінки піосальпінксу потовщуються внаслідок інфільтрації стінок труби, слизова оболонка руйнується і заміщається грануляційною тканиною.
Піосальпінкс майже завжди оточується великими зрощеннями із сусідніми органами - яєчником, сальником, задньою поверхнею матки, очеревиною дугласового простору, кишечником. Яєчник зазвичай бере участь у запальному процесі вдруге: збільшена, потовщена і звивиста труба огортає його зрощеннями, і тоді утворюється конгломерат, званий adnextumor. Гній у піосальпінксі в перші місяці рідкий, містить стрепто-стафілококи, b. coli (в останньому випадку – смердючого, калового запаху); з часом, однак, гній стає густим і стерильним, тому виходження його при операції в черевну порожнину не становить небезпеки. Якщо ж у гное флора вірулентна, то вихід гною в черевну порожнину загрожує перитонітом; у цьому випадку потрібна термінова лапаротомія.
Гній з піосальпінксу може прорватися також у товсту кишку, зазвичай у rectum (такий прорив дає гарний прогноз), рідше - у сечовий міхур, у піхву (трубно-піхвовий свищ) і ще рідше - через черевну стінку. Порівняно рідкісним явищем можна вважати вихід гною через маточний отвір труби (що проходить), через матку і піхву назовні; при цьому хвора помічає раптову появу великої кількості рідкого (від домішування маткових та вагінальних білків) гною. Це явище зветься pyosalpinx profluens. У тих випадках, коли піосальпінкс зростається з яєчником, в товщі якого також є гнійник, перегородка, що розділяє обидва гноєскопи, може розсмоктатися; утворюється загальна порожнина, наповнена гноєм, - тубооварильний абсцес.
Мішчасті пухлини труби за своїм вмістомподіляються на вищеописані гнійні – pyosalpinx, серозні – hydrosalpinx, або serosalpinx, наповнені кров'ю – haematosalpinx.
Останні зустрічаються головним чином при позаматковій вагітності; гематосальпінкс запального походження буває лише у 10% всіх випадків цієї пухлини. Гематосальпінкс містить рідку кров: це геморагічний ексудат зі значною домішкою крові.
Гідросалпінкс утворюється так само, як і піосальпінкс. Однак на відміну від піосальпінксу пухлина оточена зазвичай незначною кількістю пухких павутинних спайок, тонкостенна, напівпрозора, напіврухлива і більше піосальпінксу, досягаючи величини кулака і навіть головки новонародженого. При гідросальпінкс розтягування труби серозним випотом відбувається переважно в ампулярному кінці; решта труби розтягується менше, при цьому має чіткий вигляд внаслідок поперечних перетяжок. Нерідко вся пухлина ретортоподібної форми.
Гідросальпінкс на противагу піосальпінксу - найчастіше двостороння пухлина, що, як ми говорили, характерно для гонорейної інфекції. Якщо розсмоктування піосальпінксу майже не спостерігається, гідросальпінкс може в деяких випадках розсмоктатися. Гідросальпінкс, частіше ніж піосальпінкс, може періодично випорожнюватися через свій матковий кінець, що став прохідним, в матку та піхву. З іншого боку, гідросальпінкс частіше, ніж піосальпінкс може перекручуватися.
Зрощення гідросальпінксу з кістозно-переродженим яєчником може призвести до розсмоктування перегородки між порожнинами цих органів і утворення загальної кістоподібної ретенційної пухлини - тубооваріальної кісти, наповненої серозним прозорим вмістом і оточеної невеликою кількістю пухких павутиноподібних зрощень.Вилущення цієї кісти в процесі операції може представляти труднощі, але розрив стінки під час вилущення відбувається не часто, оскільки, незважаючи на тонкість, стінки пухлини мають достатню міцність.
Запальні захворювання яєчників, як говорилося вище, майже завжди є вторинними через перенесення інфекції з труби. Серозний, сіро-фібринозний або серозно-гнійний випіт з ампулярного кінця труби, що просочується, найшвидше потрапляє на поверхню яєчника. Після організації випоту яєчник за допомогою зрощень залишається у зв'язку з потовщеною і звивистою трубою, що перекриває його, утворюючи найчастішу форму запалення придатків - аднексит, або сальпінгооофорит. При попаданні вірулентного гною труби в порожнину фолікула, що розкрився, або жовтого тіла, в товщі яєчника утворюється абсцес фолікула або абсцес жовтого тіла; у цих випадках яєчник інтимніше зростається з трубою і розділити їх під час операції майже неможливо. У поодиноких випадках вірулентна інфекція (гемолітичний стрептокок, стафілокок) та ослаблений стан організму можуть призвести до поширення гнійника в глиб яєчника, який перетворюється на гнійний мішок. У тих випадках, коли є суміжне розташування двох гнійників - труби і яєчника, перегородка, що розділяє їх, як говорилося вище, може розсмоктатися, і обидві гнійні порожнини зіллються в одну, утворивши тубооваріальний абсцес. Піоваріум - найважче захворювання, що призводить нерідко до амілоїдного переродження органів та смерті. Піоваріум, як і тубоовараальний абсцес, переважно одностороннє захворювання.
До останньої групи запальних захворювань придатків відносяться періаднексити. Так називають зміни серозного покриву матки, труби та поверхні яєчника, що полягають в утворенні пластичних перетинок, тяжів таниток, якими вдосталь покриті ці органи після перенесеного раніше ексудативного процесу і виходу гною з серозного випоту в черевну порожнину. Клінічне значення цих старих і на вигляд незначних процесів дуже велике, тому що вони ведуть до безпліддя та порушень менструального циклу.