Алергічний бронхолегеневий аспергільоз - Довідник - Лікар Комаровський
Алергічний бронхолегеневий аспергільоз - захворювання, обумовлене алергічними реакціями негайного типу та імунокомплексними алергічними реакціями. Збудник – Aspergillus spp. зазвичай Aspergillus fumigatus. Ризик захворювання вищий у хворих на атопічні захворювання, в анамнезі у всіх хворих на алергічний бронхолегеневий аспергільоз є вказівки на бронхіальну астму. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз проявляється бронхіальною астмою та бронхоектазами в області великих бронхів. Поширеність захворювання досить висока у Великій Британії і невелика у США. Однак ця географічна нерівномірність може бути зумовлена низьким рівнем діагностики.
1. Захворювання протікає із загостреннями, які зазвичай виникають взимку, та ремісіями. Загострення виявляються лихоманкою, продуктивним кашлем, кровохарканням, свистячим диханням, задишкою, лейкоцитозом, еозинофілією, підвищенням кількості еозинофілів у харкотинні. Мокрота більш ніж у половини хворих містить коричневі щільні або пухкі згустки, у деяких хворих у мокротинні виявляються зліпки бронхів.
2. Лабораторні дослідження. Число еозинофілів у крові перевищує 1000 мкл -1, рівень IgE в сироватці більше 1000 МО/мл. У сироватці виявляються преципітуючі антитіла до Aspergillus spp. При мікроскопії мазків та в посівах мокротиння більш ніж у 60% хворих виявляється збудник захворювання. Оскільки Aspergillus spp. поширені повсюдно і можуть випадково потрапити в культуру, їх виявлення при одноразовому посіві не може бути достовірною ознакою аспергільозу. Виявлення збудника при повторних посівах мокротиння підвищує їхню інформативність.
3. Рентгенографія та КТ грудної клітки. У легеняхвизначаються обмежені затемнення, що локалізуються в ділянці бронхоектазів. Затемнення швидко зникають або зберігаються тривалий час. Для виявлення бронхоектазів використовують КТ з високою роздільною здатністю. При тривалому перебігу захворювання розвивається склероз верхніх часток легень.
4. Дослідження функції зовнішнього дихання. Закупорка бронхів слизовими пробками супроводжується оборотними обструктивними порушеннями дихання. У міру розвитку пневмосклерозу виникають рестриктивні порушення дихання, знижується дифузійна здатність легень.
Б. Імунологічні дослідження. Шкірні проби виявляють сенсибілізацію антигенів Aspergillus spp. Реакція може протікати двофазно: рання фаза обумовлена алергічною реакцією негайного типу і проявляється у вигляді пухиря та гіперемії майже відразу після введення антигену, пізня - алергічною реакцією негайного типу та імунокомплексною алергічною реакцією і проявляється набряком та еритемою через кілька годин. У рідині, отриманої при бронхоальвеолярному лаважі, виявляють IgG, IgA та IgE, спрямовані проти антигенів Aspergillus spp.
В. Гістологічне дослідження. Пошкодження при алергічному бронхолегеневому аспергільозі обумовлено як алергічними реакціями, так і дією протеаз збудника. Збудник виявляється лише у просвіті бронхів, не проникає в паренхіму легені. Можлива масивна інфільтрація стінки бронхів еозинофілами, лімфоцитами та моноцитами з утворенням гранульом. У цьому випадку бронхи зазвичай сильно ушкоджені.
Г. Діагностика. Діагноз алергічного бронхолегеневого аспергільозу ставлять, якщо при обстеженні виявляють поєднання наступних ознак (присутні більш ніж у 90% хворих).
1. Приступи бронхіальноїастми.
2. Число еозинофілів у крові більше 1000 мкл -1.
3. обмежені затемнення, що швидко зникають або тривало зберігаються на рентгенограмах грудної клітини.
4. Бронхоектази в області великих бронхів без змін у більш дрібних. Дана локалізація бронхоектазів характерна для алергічного бронхолегеневого аспергільозу. Бронхоектази на ранніх стадіях захворювання визначаються не завжди. Для їх виявлення використовують КТ з високою роздільною здатністю, оскільки за чутливістю цей метод майже не поступається бронхографії.
5. Позитивні шкірні проби з антигенами Aspergillus spp. Шкірні проби з антигенами Aspergillus spp. проводять усім хворим на бронхіальну астму з рецидивуючими обмеженими затемненнями, що виявляються при рентгенографії грудної клітини. Якщо шкірні проби негативні, діагноз алергічного бронхолегеневого аспергільозу малоймовірний.
6. Виявлення в сироватці преципітуючих антитіл до антигенів Aspergillus spp.
7. Підвищення рівня IgE у сироватці. При позитивних шкірних пробах для оцінки тяжкості захворювання визначають загальний рівень IgE, рівень специфічних IgE і антитіл, що преципітують, в сироватці.
Д. Диференційна діагностика. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз диференціюють з бронхіальною астмою, бронхоектаз іншої етіології, хронічним бронхітом, туберкульозом легень. Слід пам'ятати, що за всіх перелічених захворювань може спостерігатися сенсибілізація антигенам Aspergillus spp. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз також диференціюють із захворюваннями, для яких характерні еозинофілія та обмежені затемнення в легенях.
1. Загальні заходи. Під час загострень ефективні бронходилататори, а приприєднання бактеріальної інфекції антимікробні засоби. Десенсибілізація не рекомендується, оскільки вона може спричинити напад бронхіальної астми. Показано, що при алергічному бронхолегеневому аспергільозі ефективні сучасні протигрибкові засоби, зокрема ітраконазол.
а. Призначають преднізон, 20-40 мг/добу або 0,5 мг/кг/добу всередину. Призначення преднізону через день або застосування інгаляційних кортикостероїдів менш ефективне, оскільки не запобігає появі нових обмежених затемнень у легенях. Механізм дії кортикостероїдів для системного застосування при алергічному бронхолегеневому аспергільозі невідомий.
б. Ефект преднізону спостерігається вже за кілька діб чи тижнів лікування. Зникають або стають менш вираженими усі прояви захворювання, у посівах мокротиння перестає визначатися збудник. Для контролю ефективності лікування використовують рівень IgE у сироватці, оскільки він досить швидко знижується під час стихання загострення. Швидкість зниження рівня преципітуючих антитіл є індивідуальною і не може використовуватися для спостереження хворих.
в. Преднізон призначають протягом 2-3 міс, потім його дозу поступово знижують під контролем клінічних та рентгенологічних показників та рівня IgE у сироватці. Якщо при зниженні дози виникає загострення, призначають преднізон знову в дозі 10 мг/добу. Лікування проводять тривало.
Ж. Прогноз. За відсутності лікування в легенях розвиваються незворотні зміни — бронхоектази та пневмосклероз. Кортикостероїди значно знижують ризик загострень та зменшують ушкодження бронхів. Випадки дисемінованого аспергільозу на фоні лікування кортикостероїдами не описані.
Джерело: Г.Лолор-молодший, Т.Фішер, Д.Адельман "Клінічна імунологія таалергологія" (пер. з англ.), Москва, "Практика", 2000