Амбулаторне лікування резистентної артеріальної гіпертонії (випадок із практики)
Консультативно-діагностичний центр №6, Москва
Проведено аналіз клінічного випадку резистентною артеріальною гіпертонією (РАГ). Обговорено основні причини неефективності лікування артеріальної гіпертонії (АГ). Найважливішими факторами лікування АГ залишаються корекція способу життя пацієнта та прихильність до лікування. Медикаментозна терапія у наведеному випадку ускладнювалася поєднанням АГ з бронхіальною астмою, цукровим діабетом (ЦД) та хронічною нирковою недостатністю. У відсутності клінічних досліджень, що порівнюють ефективність конкретних схем лікування РАГ, вибір лікування лежить на лікареві, тому розібрано підбір антигіпертензивної терапії на конкретному прикладі з практики. Ключові слова: резистентна артеріальна гіпертонія, лікування, випадок із практики.
Outpatient Treatment for Resistant Hypertension (Case Report)
A.V. Syrov
Consultative and Diagnostic Center №6, Москва
Пов'язані факти з клінічного випадку рецидивної hypertension. Це дискусії про основні реакції знефективності впередумовах. Lifestyle modification and adherence to treatment are considered to be the best important factors to reach target levels of blood pressure. Індивідуальний попит в встановлених випадках був сповільнений зконтактною бронхіальною астмою, диабетами, і хронічним ренальним сприйняттям. Як дані провідношення до різних модифікацій в обмеженій hypertension не є доступним до часу, всі висловлюютьсязавжди в фізиканців, з ним становлять особливу міру, щоб змінити медицини в одному клінічному випадку. Keywords: resistant hypertension, treatment, resistant hypertension, case report.
Пацієнтка А., 69 років, спрямована терапевтом на консультацію до кардіолога у зв'язку з високим артеріальним тиском (АТ). Пред'являє скарги на головний біль,запаморочення, слабкість, серцебиття та прискорений пульс, задишку при звичайному фізичному навантаженні, різнохарактерні тривалі болі в грудній клітці без зв'язку з фізичним навантаженням, набряки ніг, постійно підвищений артеріальний тиск (АТ), біль у колінних суглобах.
В анамнезі у хворої понад 15 років артеріальна гіпертонія та бронхіальна астма; протягом багатьох років ожиріння; 5 років тому діагностовано ЦД 2 типу, інсулін не отримує. Останні 3роки також страждає на тартроз колінних суглобів. Спостерігається у терапевта, пульмонолога, ендокринолога та ревматолога.
На момент огляду хвора отримувала наступну планову терапію: лозартан 100 мг на добу, індапамід ретард 1,5 мг на добу, амлодипін 10 мг на добу, метформін + глібенкламід (фіксована комбінація) 400/2,5 мг двічі на добу, тіотропія на добу, німесулід 100 мг двічі на добу, ацетилсаліцилова кислота 100 мг на добу. ст.
Під час огляду стан задовільний. Спостерігаються помірні набряки гомілок, праворуч, ІМТ становить 38,2 кг/м2 (ожиріння 2 ст.), об'єм талії 118 см. У легенях жорстке дихання, сухі хрипи при форсованому видиху, задишки немає, видих вільний. При аускультації тони серця ритмічні, ЧСС 94 удари на хв; акцент 2-го тону та пансистолічний шум на аорті. АТ на прийомі 200/110 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний, значно збільшений у розмірах за рахунок підшкірно-жирової клітковини. Печінка не збільшена. Невелика набряклість правого колінного суглоба.
Діагноз резистентної артеріальної гіпертонії (РАГ) ставиться у разі, якщо при адекватній зміні способу та життя та лікуванні трьома гіпотензивними препаратами у максимально переносимих дозах, включаючидіуретик, зберігається рівень АТ у 140/90 мм рт. ст. або вище [1]. Таким чином, у пацієнтки можна припустити наявність РАГ.
Справжнім діагноз РАГ вважають при оптимальному лікуванні та відсутності вторинних причин АГ. Причинами псевдорезистентної АГ є помилки лікаря (недостатня увага до факторів ризику, похибки в гіпотензивній терапії), низька прихильність до лікування у пацієнта (недотримання рекомендацій лікаря щодо корекції способу життя, медикаментозної терапії), а також вторинний характер АГ.
За результатами досліджень, поширеність істинної РАГ становить 5–30% від загальної кількості випадків АГ та частіше зустрічається у пацієнтів віком від 60 років [1, 7, 12, 13]. Дослідження показують, що у 5–10% випадків виявлена «резистентна» АГ має вторинну причину, тобто. є вторинною АГ і вимагає інших підходів до лікування [1, 3].
Для встановлення діагнозу РАГ необхідно переконатися в тому, що пацієнт приймає призначені препарати і перевірити дотримання правил вимірювання АТ. Важливо виключити «гіпертонію білого халата», використовуючи ведення щоденника АТ та добове моніторування АТ. У випадку з практики підвищений АТ реєструється постійно як із вимірі в домашніх умовах, і прийомі в лікаря.
На прийомі пацієнтці було роз'яснено необхідність корекції життя. Рекомендована дієта зі строгим обмеженням кухонної солі та тваринних жирів. Дано письмові рекомендації щодо дієти та підрахунку калорійності їжі. З урахуванням артрозу колінних суглобів рекомендовано щоденні фізичні вправи, лежачи або сидячи у кріслі. Роз'яснено необхідність носіння компресійного трикотажу, пояснено техніку надягання компресійних панчох. 10-річний ризик серцево-судинної смерті за шкалою SCORE становив понад 10%(Вкрай високий). Пацієнтці запропоновано пройти додаткові обстеження для унеможливлення вторинних причин АГ. Рекомендовано відвідування школи для пацієнтів із артеріальною гіпертонією.
Проведено обстеження. Клінічний аналіз крові без відхилень від норми. Клінічний аналіз сечі – альбумінурія. У біохімічному аналізі крові підвищено креатинін – 170 мкмоль/л, розрахункова ШКФ – 28 мл/хв/1,73 м2 – ХХН 4 ст. (ХНН II, консервативна стадія), калій – 5,1 ммоль/л, глюкоза крові – 9,1 ммоль/л, СРБ –5,2 мг/л, загальний холестерину – 7,2 ммоль/л, ЛПНЩ – 4, 6 ммоль/л, тригліцериди – 2,1 ммоль/л, знижено ЛПВЩ (1,09 ммоль/л), гіперхолестеринемію та дисліпідемію. Білірубін, АСТ, АЛТ та КФК – в нормі.
На ЕКГ синусовий ритм, блокада передньої лівої гілки пучка Гіса, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) та систолічного його навантаження.
При ехокардіографії виявлено гіпертрофію ЛШ (товщина міжшлуночкової перегородки – 13 мм, задньої стінки ЛШ – 14 мм), невелика дилатація лівого передсердя, діастолічна дисфункція ЛШ по 1 типу; мітральний та аортальний клапани ущільнені, мітральна регургітація 1–2 ст. Систолічна функція ЛШ не змінена, фракція викиду 55%. Виявлені зміни характерні для АГ та атеросклеротичного ураження клапанів.
При проведенні УЗД нирок та надниркових залоз патології не виявлено. УЗДГ ниркових артерій дозволило виключити їхнє стенозування. УЗДГ вен нижніх кінцівок встановило розширення поверхневих та комунікантних вен. У зв'язку з хропінням у нічний час проведено полісомнографію, яка дозволила виключити синдром апное уві сні.
Діагностика ІХС у даної пацієнтки в амбулаторних умовах не проводилася через неможливість здійснення навантажувального тесту (ожиріння, болі в суглобах) та мультиспектральної комп'ютерної томографії.коронарний артерій (використання йодного розмаїття при хронічній нирковій недостатності може ускладнитися розвитком гострої ниркової недостатності, через що протипоказано). Однак призначене лікування враховувало дуже високий ризик ІХС у пацієнтки.
Поставлено діагноз: Гіпертонічна хвороба 3 ст., артеріальна гіпертензія 3 ст. (Рефрактерна АГ), ризик 4 (дуже високий), гіперхолестеринемія, дисліпідемія. Гіпертонічна нефропатія, ХХН 4 ст. (ХНН II, консервативна стадія). Ожиріння 2 ст. ХСН 3 ФК. Цукровий діабет типу 2, середньотяжкого перебігу, субкомпенсація. Хронічна лімфо-венозна недостатність нижніх кінцівок. Двосторонній гонартроз.
У діючих рекомендаціях щодо лікування АГ немає даних порівняно з ефективністю різних схем гіпотензивної терапії при лікуванні РАГ. Таким чином, вибір конкретної схеми лікування залишається за лікарем.
Проведено наступну корекцію одержуваного лікування. Ефект гіпотензивної терапії може бути ослаблений НПЗЗ. Крім того, спільне застосування НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, з блокаторами рецепторів ангіотензину II (в т.ч. з лозартаном) може призвести до погіршення функції нирок, включаючи можливість гострої ниркової недостатності [1, 3]. У зв'язку з вищесказаним німесулід було скасовано.
У зв'язку з вираженим зниженням розрахункової ШКФ прийом метформіну протипоказаний. Рекомендовано продовжити прийом глібенкламіду. Призначено консультацію ендокринолога для корекції гіпоглікемічної терапії.
Препаратами першого ряду для лікування АГ є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) або сартани, діуретики та блокатори кальцієвих каналів [2, 4-7]. Вибір ІАПФ або сартану залишається за лікарем, проте необхідно пам'ятати, що за наявності ХСН можливе використання будь-якого ІАПФ і лише трьох сартанів:валсартану, лозартану або кандесартану. Спільне застосування ІАПФ та сартанів не рекомендується [1, 3]. На відміну від американських, європейські та українські національні рекомендації включають бета-адреноблокатори до списку препаратів першого ряду для АГ [1,3]. У національних рекомендаціях також зазначено відсутність переваги тіазидних діуретиків, зокрема гідрохлортіазиду, перед індапамідом, рекомендацій щодо вибору конкретного діуретичного препарату немає [1].
Якщо цільовий рівень АТ не буде досягнутий при використанні вищезгаданих препаратів, рекомендовано використання низької дози спіронолактону як четвертого гіпотензивного засобу, проте лише за умови, що рівень калію сироватки крові не перевищує 4,5 ммоль/л, а розрахункова СКФ вище 30 мл/хв/1 73м2. Інакше рекомендується посилення діуретичної терапії [1-11].
У зв'язку з підвищенням рівня калію плазми та суттєвим зниженням розрахункової ШКФ спіронолактон у ситуації, що наводиться, протипоказаний. При хронічній нирковій недостатності прийом тіазидних діуретиків або індапаміду малоефективний [1, 3].
Індапамід був замінений на торасемід у дозі 5 мг на добу. У дозі 2,5-5 мг торасеміду переважає гіпотензивний ефект, значний діуретичний ефект проявляється в дозі 10 мг і вище.
У нашому випадку у пацієнтки з бронхіальною астмою періодично відзначається появою кашлю. У цій ситуації артисти переважно ІАПФ. У зв'язку із цим лікування лозартаном вирішено продовжити.
У зв'язку зі скаргами на серцебиття, прискорений пульс, з урахуванням бронхіальної астми та неможливості використання бета-адреноблокаторів, було призначено верапаміл ретард у дозі 240 мг на добу (вранці).
У разі РАГ та наявності супутньої патології, що обмежує призначення «традиційних» лікарських комбінацій,можливе використання комбінацій, які зазвичай не застосовуються. Наприклад, до таких відноситься комбінація пульсурізальних антагоністів кальцію та дигідропіридинів [7]. У пацієнтів з бронхіальною астмою для контролю тахікардії також можливе використання ієівабрадину.
При дуже високому ризику серцево-судинної смерті за шкалою SCORE обов'язковим є призначення статинів (з підтриманням рівня ЛПНЩ не вище 2,5 ммоль/л) та ацетилсаліцилової кислоти в дозі 75–100 мг/добу. При непереносимості ацетилсаліцилової кислоти препарат може бути замінений на клопідогрел у дозі 75 мг на добу. Пацієнтці було призначено розувастатин у дозі 10 мг на добу.
При повторному огляді через 2 тижні самопочуття пацієнтки значно покращало. Зменшилися головний біль, серцебиття, задишка. Пройшли набряки ніг. АТ в домашніх умовах на рівні 170-150/90-100 мм рт.ст. Пульс 74-82 за хв. АТ прийомі – 160/95 мм рт.ст. Доза верапамілу збільшена до 480 мг на добу (по 240 мг вранці та ввечері). До лікування доданий рилменідин 1 мг на добу вранці.
Рілменідин, будучи селективним агоністом імідазолінових рецепторів довгастого мозку, пригнічує симпатичну активність як коркових та периферичних центрів, що веде до зниження артеріального тиску. Препарат не впливає на функцію серця, не викликає затримки натрію та води, не впливає на вуглеводний та ліпідний обмін. У пацієнтів з ХНН легкого та середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну більше 15 мл/хв) не потрібна корекція дози препарату.
При контрольному огляді через 4 тижні артеріального тиску на рівні 150-130/90-80 мм рт. ст. по щоденнику контролю АТ, пульс 68-78 за 1 хв. Значно покращилося самопочуття: серцебиття та болю в грудній клітці немає, зменшилися задишка та набряки, менше стали турбувати головний біль, пацієнтка стала активнішою. В аналізах крові зниження креатиніну –до 143 мкмоль/л., ЛПНГ – 3,0ммоль/л, трансамінази та КФК не підвищені, глюкоза крові – 7,2 ммоль/л.
Було рекомендовано продовжувати лікування, яке в кінцевому підсумку набуло наступного вигляду: лозартан 100 мг на добу одноразово вранці, торасемід 5 мг на добу вранці, верапаміл ретард 240 мг на два прийоми, амлодипін 10 мг на добу на ніч, рілменідин 1 мг на добу. , глібенкламід 5 мг на добу, тіотропія бромід 18 мкг інгаляційно, ацетилсаліцилова кислота 100 мг на добу. Доза розувастатину була збільшена до 20 мг на добу.
У перспективі, у разі недосягнення цільового артеріального тиску можливе збільшення дози лозартану до 150 мг на добу та рилменідину до 1 мг двічі на добу.