Анаеробна інфекція газова гангрена
Анаеробна інфекція (синонім: газова гангрена, газова флегмона, злоякісний набряк) - це важке ускладнення ранового процесу, що викликається анаеробною мікрофлорою, що характеризується омертвінням тканин з утворенням в них бульбашок газу або рясним просочуванням серозно-кров'янистою рідиною і тяжкою. Збудники анаеробної інфекції - Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histolyticum, Vibrio septicus (див. Анаероби). Усі вони утворюють суперечки, переносять кип'ятіння протягом години. Мікроби зустрічаються в гнильних органічних речовинах у землі, особливо унавоженной, в кишечнику тварин і людини. Впровадившись у тканини, вони швидко викликають їхнє омертвіння, за наявності Cl. perfringens з утворенням газів, за наявності Cl. oedematiens - набряки. У переважній більшості випадків анаеробних інфекцій викликається не одним, а комбінацією двох або трьох мікроорганізмів. Переважанням у тканинах того чи іншого збудника визначається своєрідність клінічної картини.
Розрізняють газову, або емфізематозну, набряклу та змішану форми. Емфізематозна форма анаеробної інфекції характеризується утворенням бульбашок газу в тканинах; при набряковій формі газу не утворюється, відбувається рясна просочування тканин кров'яно-серозної рідиною. При змішаній формі анаеробної інфекції набряк поєднується з емфіземою. При кожній з цих форм настає омертвіння тканин (анаеробна гангрена). За клінічним перебігом розрізняють анаеробну інфекцію блискавичну (зі швидким смертельним наслідком), гостру та підгостру.
Анаеробна інфекція вражає переважно рани з великою зоною пошкодження тканин, оскільки для її розвитку важлива присутність у рані великої кількості нежиттєздатних тканин, позбавлених кровопостачання, а отже, і кисню. Утаких тканинах збудники анаеробної інфекції вільно розмножуються, виділяючи токсини, що зумовлюють тяжку загальну реакцію організму. Найбільш схильні до анаеробної інфекції рани областей, багатих м'язовою тканиною (ягідка, стегно). Процес особливо швидко поширюється в м'язах і в процесі судинних пучків, може переходити з кінцівки на тулуб. При кульових пораненнях розвитку анаеробної інфекції сприяє наявність у раневому каналі шматків одягу, взуття тощо, захоплених кулею або осколками снаряда. Розвитку анаеробної інфекції сприяють також крововтрата, виснаження, накладення джгута на поранену кінцівку. Анаеробна інфекція у мирний час можлива при великих рваних забитих ранах, сильно забруднених землею. Трапляються ускладнення анаеробної інфекції після кримінальних абортів.
Початковими симптомами анаеробної інфекції є висока температура, сильні болі, що розпирають, в рані і по ходу судин, набряк, блідість шкірних покривів. При огляді ураженої області видно ясно виражені підшкірні вени, сині плями чи бронзові смуги на шкірі. Загальні симптоми обумовлюються тяжкою інтоксикацією: хворий блідий, із загостреними рисами обличчя, шкірні покриви жовтяничного забарвлення. Відзначаються занепокоєння та страх, піт, збільшення кров'яного тиску, малий та частий пульс. Хворий зберігає свідомість, але перебуває у стані повної апатії, іноді ейфорії. При обмацуванні ураженої області виникає відчуття "хрускоту снігу" (крепітація). Ця ознака обумовлена наявністю бульбашок газу в тканинах. На шкірі можуть з'явитися бульбашки, наповнені рідиною (набрякова рідина проникає в епідермальний шар і піднімає його). При розрізі рана майже кровоточить, судини тромбовані, м'язова тканина має вигляд вареної телятини. При глибоких розрізах із рани виділяютьсяіхорозно-кров'яниста рідина та бульбашки газу. При рентгенографії видно скупчення газу тканинах.
Для виділення збудників анаеробної інфекції беруть із рани шматочки ураженої тканини, ранову рідину (витягують шприцом), кров із вени (не більше 5-10 мл). З усіх взятих матеріалів готують мазки та фарбують за Грамом. Виявлення в мазках грампозитивних паличок із закругленими кінцями вказує на можливість анаеробної інфекції. Для підтвердження наявності збудників анаеробної інфекції вирощують посіви протягом 1-4 діб за t° 37°. Для цього тканини розтирають у ступці, розводять рівним об'ємом фізіологічного розчину і ділять на дві частини - одну підігрівають протягом 15 хвилин при 80°, іншу залишають ненагрітою. З обох порцій виробляють посів на м'ясні л казеїнові середовища збагачення під вазеліновим маслом з 1% розчином глюкози, прокип'яченим протягом 15 хвилин, і на щільні середовища - кров'яний та бензидиновий агари, середовища Вільсона - Блера. Вирощені культури мікроскопують. Зростання та токсиноутворення у Cl. perfringens спостерігаються через 6-18 годин у Cl. oedematiens-через 48-96 годин, у Vibrio septicus і Cl. histolyticum - через 20 - 36 годин.
Загальним принципом лікування анаеробної інфекції є його комплексність: хірургічне лікування поєднують із консервативним. Хірургічне лікування полягає у широкому розсіченні рани (вхідні ворота інфекції); роблять глибокі шкірні розрізи у вигляді лампас до сухожильних апоневрозів з їх розкриттям, січуть некротичні тканини. Після виробництва розрізів рану обробляють розчином калію перманганату, перекисом водню, накладають пов'язку з гіпертонічним розчином хлориду натрію. У важких випадках виробляють ампутацію чи екзартикуляцію.
Неспецифічне загальне та місцеве лікування включає наступніподії. З метою дезінтоксикації вводять велику кількість рідини (ізотонічний розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози), виробляють переливання крові та білкових препаратів, дають велике пиття. Хворому необхідний спокій, висококалорійне харчування. За показаннями призначають серцеві засоби. До специфічного лікування загального та місцевого ставляться призначення сироваток, бактеріофага. Протигангренозну сироватку вводять хворому після операції (у стані наркозу) внутрішньовенно (50 000 - 75 000 АЕ, розведені в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) краплинно з попередньою десенсибілізацією по Безредке, а потім повторно до зникнення токсиму. З метою профілактики анафілактичного шоку вводять внутрішньовенно 10 мл 10% розчину хлориду кальцію, антигістамінні препарати (піпольфен, димедрол) внутрішньом'язово або внутрішньовенно.
Анаеробний бактеріофаг і дифаг вводять внутрішньовенно по 50-75 мл 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію щодня протягом трьох днів. Крім того, їх застосовують місцево на рану.
Профілактика. Основним методом профілактики анаеробної інфекції є своєчасна та повноцінна первинна обробка ран (див. рани, поранення) з місцевим та загальним застосуванням антибіотиків. При пораненнях верхніх і нижніх кінцівок, що супроводжуються переломами кісток і розмозженням м'яких тканин і забруднених землею, шматками одягу, а також при сліпих пораненнях, пораненнях з пошкодженням великих судин показано профілактичне введення протигангренозної сироватки внутрішньом'язово 20 000 АЕ. проти Cl.oedernatiens - 5000 АЕ, проти Vibrio septicus - 5000 АЕ).
Анаеробна інфекція - найбільш важка з ранових інфекцій, що викликається патогенними анаеробами, що проявляється у вигляді газової гангрени, газовоїфлегмони чи злоякісного набряку. Найчастіше розвивається при вогнепальних пораненнях кінцівок, переважно нижніх (цветн. рис.).
Збудниками анаеробної інфекції є в основному чотири патогенні анаероби: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum. Кожен з них окремо, у поєднанні один з одним або з іншими збудниками як аеробного, так і анаеробного ряду може викликати будь-яку форму анаеробної інфекції. Патогенні анаероби поширені у природі; вони є постійними мешканцями кишечника людини та тварин; як правило, містяться в ґрунті, забрудненому або удобреному нечистотами (орна, садова).
Часто анаероби знаходяться на шкірі людини (особливо нижньої половини тіла), у білизні та одязі. Будь-яка вогнепальна рана, особливо сліпа, забруднена землею, уривками білизни та одягу, первинно заражена анаеробами. Розвиток збудників у рані залежить від цілого ряду умов. Найкращим живильним середовищем для анаеробів є мертві або пошкоджені тканини, що піддаються кисневому голодуванню, що знаходяться в замкнутих кишенях і порожнинах. Особливо сприятливі умови для анаеробів у пошкодженій, позбавленій живлення м'язової тканини. Будь-яке ослаблення організму - крововтрата, шок, охолодження, перевтома - сприяє розвитку та поширенню інфекції. Швидко розмножуючись у тканинах з порушеним харчуванням, анаероби проникають у здорові ділянки, порушують харчування в них токсинами, а потім остаточно руйнують м'язи, призводячи до повного їхнього омертвіння.
Місцевий розвиток інфекції супроводжується болями в рані, набряком та газоутворенням. Останнє особливо виражено за наявності Cl. perfringens (газова флегмона, газова гангрена). Інфекція,викликана Cl. oedematiens, може протікати без помітного газоутворення. Анаеробна інфекція має здатність до дуже швидкого поширення per continuitatem. Тяжкі загальні явища при ній пов'язані з інтоксикацією продуктами розпаду тканин та бактерійними токсинами з вогнища ураження.
Клініка, діагностика, лікування та профілактика анаеробної інфекції - див. Рани, поранення.