Анатомія ДМС експертний погляд на проблеми роботи клініки у сфері добровільного медичного
Представляємо вам ексклюзивний матеріал, наданий нашим експертом Костянтином Кальдіним для слухачів та партнерів ЦНТІ «Прогрес». Костянтин Кальдін є досвідченим фахівцем у галузі управління медичними організаціями. З 2000 року він працює як консультант з організації роботи клінік. Його ключова спеціалізація – менеджмент у сфері охорони здоров'я, добровільне медичне страхування, розробка ефективних медичних концепцій. Має великий досвід проектної роботи, за багаторічну практику роботи розроблено та впроваджено велику кількість ефективних бізнес рішень, стаж реального управління медичними клініками – понад 8 років. З 2010 року Костянтин Кальдін співпрацює з ЦНТІ «Прогрес» та проводить на базах навчальних комплексів Центру власні семінари. Його багатий практичний досвід та цікаву манеру викладу матеріалу високо оцінили слухачі минулих заходів.
Анатомія ДМС.
Напевно, немає в медицині явища, яке б викликало стільки емоцій у гравців ринку, як ДМС. І ми можемо бачити весь спектр: захоплені, стримані, різко негативні. Байдужих майже немає. Хтось розглядає ринок ДМС як основну можливість завантажити клініку пацієнтами, хтось навіть не розглядає для себе роботу на цьому ринку. Звичайно, це крайнощі. На мою думку, ми маємо підходити до ринку добровільного медичного страхування раціонально, з холодною головою. Важливо розуміти ринок професійно, бачити його переваги як прямі (у вигляді завантаженості та виручки), так і непрямі. Потрібно усвідомлювати те, що на цьому ринку, як і на будь-якому іншому, нас підстерігають ризики. Процьому й йтиметься у сьогоднішній статті.
Насамперед розглянемо основні характеристики ринку ДМС, які важливо знати будь-якому керівнику клініки. Сьогодні на ринку виникли умови, баланс сил, якщо хочете, і їх важливо приймати незалежно від того, подобаються вони нам чи ні. Ось ці 3 основні умови (аксіоми): 1. Ринок ДМС сьогодні – це ринок страхових компаній. У тому сенсі, що страхова компанія, а не клініка, диктує правила гри. 2. Якщо виключити будь-який лікувальний заклад із портфеля страхової компанії, для неї це буде зовсім не критично. 3. Будь-яка страхова компанія має одну унікальну перевагу перед будь-яким лікувальним закладом, а саме, можливість проведення швидкої власної експертизи, яка дозволяє об'єктивно контролювати якість лікування. Тут сенс у тому, що яка б сильна внутрішня експертиза у клініки не була, довіри до зовнішньої експертизи більше.
Ці умови склалися тому, що, по-перше, ринок ДМС суттєво виріс за останні роки, і страховики отримали контроль над дуже великими контингентами пацієнтів. Іноді керівники клінік намагаються «загрожувати» страховикам: «Не прийматимемо ваших пацієнтів». Сміємо запевнити, що для страхової компанії це майже порожній звук. Деякі клініки йдуть далі і справді припиняють приймати пацієнтів, наприклад, на підставі затримки оплати рахунків. Важливо, що у розумінні пацієнта відмовляє лікувальний заклад, і саме його репутація постраждає у цій ситуації. Страховику все одно – практично завжди буде знайдено альтернативу. А ось повернути цей колектив у клініку буде дуже складно. Не забувайте про це!
Далі поговоримо ще про одну важливу проблему. Практично всі директори клінік, що працюють на ринкуДМС давно та професійно, зазначають посилення контролю з боку страховиків останніми роками. По-перше, зросла кількість експертиз та перевірених історій хвороби. По-друге, побільшало медичних випадків, які потребують додаткового узгодження, наприклад, за допомогою гарантійних листів. По-третє, якість перевірки рахунків, безперечно, зросла – те, що раніше легко оплачували, зараз заперечують. Звичайно, це не може тішити клініки, але важливо розуміти, чому так відбувається. З одного боку, клініки прагнуть підвищувати ціни на послуги, щоб як мінімум компенсувати інфляцію. Страховики ж не мають можливості наздогнати ціни на медичну допомогу, адже за кожного корпоративного клієнта їм доводиться «боротися» майже в прямому розумінні слова – у страхувальника сьогодні немає дефіциту в альтернативних пропозиціях, і ціна майже завжди є визначальним фактором. Та й самі страхувальники зараз непогано вміють знижувати ціни на страховку. Тому страховики стали більш раціонально і дбайливо підходити до витрачання отриманих від страхувальників коштів, що виявляється у посиленні вимог до клінік, посилення контролю. Звичайно, не всім медикам це подобається. Але це даність ринку, яку слід прийняти. Далі ми поговоримо (і це основний зміст нашої статті) про інші аспекти співпраці страхових компаній та клінік, а саме про прийоми, до яких вдаються й ті, й інші з метою підвищення власної фінансової ефективності.
А що ж страховики? Їм просто необхідно всіма способами знижувати завищений і, треба сказати, слабко контрольований рівень збитковості. І в їхньому розпорядженні теж є непоганий арсенал коштів. Давайте розберемо всі можливості страховиків, адже наш читач це керівники клінік, і саме ця частина статті представляєйому найбільший інтерес, т.к. Можливості контрагента потрібно дуже добре знати.
Почнемо від простого до складного. Перший і найпростіший спосіб, це всіма шляхами отримати знижки від прайс-листа. І робиться це зовсім не через жадібність, а саме тому, що страховик знає про наявність тих самих 30-40% нестрахових подій (досить складно доведених), і як компенсація він природно хоче знижку. З цих причин до договору з клінікою вносяться умови про порядок підвищення клінікою цін, наприклад, «не частіше 1 разу на рік і не більше ніж на 10%». Другий спосіб, також досить простий та відомий, це робота з прейскурантом клініки у бік його спрощення. Розглянемо приклади. Якщо стоматологічна клініка в прейскуранті поділяє вартість лікування середнього та глибокого карієсу (в обох випадках К02.1), то у багатьох клінік у виставлених рахунках частка глибокого карієсу (від загального обсягу карієсу) становить 90-95%. Або чому в поліклініці така послуга як «перевірка гостроти зору» входить до «Первинного прийому лікаря офтальмолога» на готівковому прийомі, а на страховому – ні? Ось вам ще можливості для штучного збільшення збитковості страховика.
Прості способи розглянули, тепер перейдемо до складніших, а то й сказати витонченим. І третій, надійний та перевірений спосіб, це формулювання програми ДМС. Нагадаємо, що програма ДМС, це перелік захворювань та послуг (а також додаткових умов), які є страховими подіями та оплачуються страховиком, а також обмежень, які відповідно не оплачуються. На жаль, багато клінік досить поверхово вивчають програми ДМС, віддаючи їх на відкуп лікарям. Тобто. програми віддаються лікарям у первісному вигляді, і лікар сам на прийомі має ухвалити рішення, страхова подіячи ні. І в цьому слабка сторона будь-якої клініки, про що страховики чудово обізнані. У чому слабкість? Очевидно, що лікар на прийомі швидше прийме сторону пацієнта. І страховик цим обов'язково скористається, навіщо достатньо, скажімо так, неоднозначно сформулювати програму. Наприклад, у частині «Дозволено» вказано лікування карієсу. А щодо обмежень стоїть заборона на планову санацію. Лікує лікар пацієнту 5-6 карієсів, а страховик при експертизі говорить про санацію і оплачує лише 2. Або йдеться у програмі про те, що зняття зубних відкладень оплачується лише за наявності медичних показань, а в обмеженнях стоїть заборона на гігієну ротової порожнини. Що роблять у цьому випадку лікарі? Знімають відкладення та виставляють діагноз гострий гінгівіт (K05.0) або гострий пародонтит (K05.2). А страховик перевіряє карти, бачить, що все лікування пародонтиту чи гінгівіту обмежується зняттям відкладень, вважає це за звичайне гігієнічне чищення та не оплачує ці послуги. Хто винен? Тільки сама клініка, оскільки формально належить до програми ДМС, тим більше сформульованої в довільній формі. Можна провести простий експеримент, покажіть програму ДМС страхової компанії кільком лікарям, вони по-різному трактуватимуть нюанси програми. Але саме в нюансах і криються основні ризики, що потім призводять до того, що страхова компанія відмовляє у виплаті, на жаль, на законних підставах.
Друга проблема полягає в тому, що страховик прописує вигідні для себе (і не вигідні для клініки) умови щодо заміни пацієнтів та додавання нових. Пояснимо на цифрах. Майже все страхування в Україні термінове (тобто залежить від терміну надання страхового захисту), ДМС винятком не є. Отже, при скороченні терміну прикріплення пропорційно часузменшується та страхова премія. Тому страхова компанія прагне розділити зниження премії з клінікою (при цьому клініці нічого не пояснюється), пропорційно зменшуючи вартість прикріплення. Наприклад, якщо застрахований прикріплений на 1 рік (12 місяців), то річне прикріплення коштує 3000 рублів, а прикріплення на місяць – 250 рублів. Це означає, що прикріплюючи нового застрахованого на чотири місяці, клініка отримає за нього всього 1 000 рублів. А якщо через 6 місяців один застрахований звільняється (і втрачає право обслуговування до клініки ДМС), а інший приходить на його місце (і прикріплюється до клініки), то клініка отримає не 3 000 за одного на рік, а 3 000 за 2-х по півроку. Насправді це зовсім не те саме, оскільки санувати будь-якого пацієнта можна за 1 місяць. А грошей за 2 пацієнтів у цьому випадку клініка отримає, як за одного. Що називається, відчуйте різницю.
Підведемо підсумки. Я показав вам основне підводне каміння, яке підстерігає клініку на непростому шляху роботи на ринку ДМС. Ось у нас люблять обурюватися – він не лікар, як він керує клінікою? На що можна відповісти – а як клініка працює із ДМС, не знаючи нюансів страхування? Тому вивчайте ДМС, і тоді ви працюватимете на цьому ринку професійно.