Andrews Ch
| Автори:Andrews Ch.N. / Storr M. |
Патофізіологія хронічної запору
Christopher N. Andrews MD MSc FRCPC 1, Martin Storr 1,2
1 Centre for Digestive Motility, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, University of Calgary, Alberta;
2 Lugwig Maximilian University, Мініх, Німеччина
Згідно з широко прийнятим визначенням, запор - це порушення дефекації, що проявляється зниженням частоти випорожнень, утрудненням випорожнення кишечника або поєднанням цих симптомів. Залежно від патогенезу розрізняють первинний та вторинний запор. Первинний запор виникає внаслідок порушення функцій товстої кишки та аноректальної області, тоді як вторинний запор може бути обумовлений органічними, системними захворюваннями чи прийомом деяких лікарських засобів. У цій статті описані механізми транзиту вмісту по товстій кишці та процес дефекації в нормі, наведено огляд причин запору.
Ключові слова: дисінергія, запор, кишковий транзит, розлади дефекації.
Відповідно до широко прийнятого визначення, запор - це порушення дефекації, що проявляється зниженням частоти випорожнень, утрудненням випорожнення кишечника або поєднанням цих симптомів [1]. Запором, як показало багато досліджень, страждає 12-19% населення Північної Америки [2], а за даними Канадських національних досліджень, це число досягає 27% [3]. Патофізіологія запору носить багатогранний характер, що ускладнює його класифікацію. За однією із загальноприйнятих класифікацій, запор ділять на первинний та вторинний. Причиною первинної запору є порушення функціїтовстої кишки та аноректальної області, тоді як причинами вторинної запору можуть бути органічні та системні захворювання або застосування деяких препаратів. Однак встановити тип запору з цієї класифікації буває складно, оскільки при збиранні анамнезу, фізикальному дослідженні та проведенні діагностичних процедур вторинні причини зазвичай виключаються.
У цій статті описані механізми транзиту вмісту по товстій кишці та процес дефекації в нормі, наведено огляд причин запору.
ФІЗІОЛОГІЯ ТОЛСТОЇ КИШКИ
Моторика товстої кишки
На макрорівні транзит вмісту по товстій кишці та всмоктування забезпечуються двома типами моторної активності [5]. Ритмічні непропульсивні скорочення сприяють оптимальній абсорбції та перемішування вмісту при його просуванні по товстій кишці. Більш потужні координовані перистальтичні скорочення (високоамплітудні скорочення, що поширюються) переміщують вміст від висхідної ободової кишки до лівої половини товстої кишки (рис. 1). Ці скорочення зазвичай виникають вранці, незабаром після пробудження і можуть посилюватися під дією інших факторів, включаючи їжу або питво (шлунково-кишковий рефлекс), що проявляється позивами на дефекацію в цей час. Відомо, що в нормі моторика товстої кишки під час сну значно слабшає, що запобігає нетриманню калу. Тому нічна перистальтика чи анальна недостатність свідчать про виражену патологію. Коли калові маси потрапляють у пряму кишку, її стінки розтягуються і з'являється усвідомлений позов до дефекації. Якщо момент для спорожнення кишечника непридатний, пряма кишка адаптується для тимчасового зберігання калових мас, позиви та перистальтика згасають. У дорослих період транзиту вмісту по товстійкишці у нормі становить 20-72 год [6, 7]. При запорі частота високоамплітудних скорочень, що поширюються, в товстій кишці знижується, що, мабуть, відіграє важливу роль у його розвитку [7].
Мал. 1. Результати 24-годинної високочутливої манометрії товстої кишки (А) у здорової жінки з контрольної групи та (В) жінки з розладом дефекації. Графіки являють собою просторово-тимчасові карти антеградно (зелений) і ретроградно (червоний) скорочення товстої кишки, що поширюється. У здорової жінки (А) високоамплітудні скорочення, що поширюються, ясно помітні вранці після пробудження і перед дефекацією. У хворої з розладом дефекації (В) спостерігаються множинні низькоамплітудні скорочення високої частоти, які йдуть як в антеградному, так і ретроградному напрямку, і зниження частоти високоамплітудних скорочень, що поширюються. Крім того, у цієї хворої моторна активність вночі не знижується, а у відповідь на вживання висококалорійної їжі, навпаки, не підвищується [49]
На молекулярному рівні кишкова моторика є складним процесом, що включає кілька рівнів нервової та гуморальної регуляції, починаючи від товстої кишки і закінчуючи ЦНС [8]. На початковому, найпростішому рівні медіатором перистальтики як основного типу моторики є серотонін. При розтягуванні стінки кишки їжею або каловими масами ентерохромафінні клітини виділяють серотонін, який, своєю чергою, активує місцеві рефлекси опосередковані ентеральними нейронами. Останні починають секретувати збуджуючі нейромедіатори (наприклад, ацетилхолін), які посилюють моторику в області вище ділянки розтягування, та гальмівні медіатори (наприклад, оксид азоту), які викликають розслаблення гладких м'язів нижче місцярозтягування. Завдяки цим процесам вміст просувається по кишечнику вперед. Підвищення вироблення серотоніну, наприклад, при карциноїдному синдромі викликає виражену діарею. Таким чином, складний процес транзиту вмісту по товстій кишці вимагає нормального функціонування її ендокринних, нервових та м'язових елементів.
У кишечнику виявлено сім підтипів серотонінових рецепторів, з яких найважливіша роль відводиться 5-НТ4 та 5-НТ3. Перші з них забезпечують перистальтичну відповідь на серотонін. Агоністи 5-НТ4, такі як цизаприд, тегасерод та прукалоприд, використовувалися або використовуються широко. З іншого боку, 5-НТ3-рецептори забезпечують в основному чутливу та центральну ланку регуляції. Тому блокатори 5-НТ3-рецепторів, наприклад ондансетрон, широко застосовуються як протиблювотні засоби.
Механізми дії проносних
Дефекація та утримання калових мас – складні, координовані процеси, що включають наповнення прямої кишки, формування позову, виведення калових мас та розслаблення м'язів тазового дна [9]. Утримання калових мас забезпечується взаємодією різних чинників. До них відносяться анатомічні структури (включаючи сфінктери заднього проходу, лобково-прямокишковий м'яз та інші м'язи тазового дна), вигини прямої кишки (наприклад, аноректальний кут), поперечні складки та гемороїдальне сплетення в анальному каналі, що утворюють пасивні бар'єри.
Внутрішній сфінктер заднього проходу не підпорядковується свідомому контролю, складається з гладких м'язів і на 70% забезпечує тонус заднього проходу у спокої. Зовнішній сфінктер заднього проходу підпорядковується свідомій волі, складається з поперечносмугастих м'язів і на 30% забезпечує тонус заднього проходу в спокої. Скорочення лобково-прямокишкового м'яза вспокої підтримує аноректальний кут, а при напруженні зменшує його. Розтягнення прямої кишки газами або каловими масами призводить до рефлекторного розслаблення внутрішнього сфінктера заднього проходу, що відомо як гальмівний ректоанальний рефлекс (RAIR). Цей рефлекс регулюється ентеральною нервовою системою без участі периферичної та центральної нервових систем. Виявлення рефлекторного розслаблення внутрішнього сфінктера за допомогою ректальної манометрії дозволяє виключити хворобу Гіршпрунга (вроджене захворювання, що виявляється відсутністю нейронів міжм'язового сплетення в дистальному відділі товстої кишки).
Розтяг прямої кишки каловими масами в нормі призводить до розслаблення внутрішнього і зовнішнього сфінктерів заднього проходу з подальшим формуванням позову на дефекацію (рис. 2). Сенсорні механізми, вивчені поки що недостатньо, відповідають за сприйняття вмісту прямої кишки, такого як гази або випорожнення. За відсутності умов дефекації позиви її у придушуються довільним скороченням зовнішнього сфінктера. Розслаблення прямої кишки також пригнічує позиви на дефекацію, що сприяє подальшому накопиченню калу. За наявності відповідних умов для дефекації людина приймає положення сидячи (або навпочіпки), затримує дихання, напружує діафрагму, м'язи передньої черевної стінки і прямої кишки і одночасно розслаблює зовнішній сфінктер і лобково-прямокишковий м'яз [10]. Все це призводить до відкриття заднього проходу та виділення калу. Таким чином, нормальне функціонування прямої кишки та заднього проходу включає сенсорне сприйняття і координацію фізіологічних процесів.
Мал. 2. Будова (в сагітальній площині) та фізіологія тазового дна у спокої, при нормальній та дисинергічній дефекації. На верхньомумалюнку показано будову внутрішнього (ВСЗП) та зовнішнього сфінктерів заднього проходу (НСЗП) у спокої та лобково-прямокишкового м'яза. При дефекації сфінктери заднього проходу та лобково прямокишковий м'яз розслаблюються, а м'язи черевної стінки та прямої кишки скорочуються, що сприяє виштовхуванню калу з прямої кишки. При дискінетичному запорі скорочення м'язів, необхідне просування калу до анального каналу, і розслаблення сфінктерів заднього проходу і лобково-прямокишкового м'яза можуть порушуватися, що веде до неузгодженої роботи м'язів при спробі дефекації (диссинергії) і затримці калу [10]
До розвитку запору можуть призводити різні причини та їх поєднання. Залежно від причин запору його зазвичай поділяють на первинний та вторинний. Первинний запор обумовлений порушенням функції товстої кишки та заднього проходу, а вторинний – органічними та системними захворюваннями або застосуванням деяких лікарських засобів.
Первинний запор розвивається внаслідок порушення функції прямої кишки чи процесу дефекації. Виявлення цих порушень здійснюють лише після виключення причин вторинної запору, що часто можна зробити за допомогою анамнезу (табл. 1). У відсутність явних причин запору і симптомів, що насторожують, в анамнезі призначають емпіричне лікування, яке часто починається з вживання рослинної клітковини або застосування проносних або того й іншого одночасно. Якщо таке лікування допомагає, додаткові дослідження зазвичай не потрібні.
Таблиця 1. Патофізіологія хронічної запору
Нормальний транзит (найпоширеніший тип)