Анкета (для відвідувачів поліклінік для дорослих), Контент-платформа

анкета

Код точки опитування

(для відвідувачів поліклінік для дорослих)

Правила заповнення анкети. Уважно прочитайте питання та обведіть кружечком той варіант відповіді, який найбільше відповідає Вашій думці. Якщо у запропонованому списку немає відповіді, напишіть свій варіант. Опитування є анонімним, результати дослідження будуть використані лише у узагальненому вигляді.

Спершу просимо Вас повідомити деякі відомості про себе:

1. Ваша стать:1. Чоловіча; 2. Жіночий

2. Ваш вік(одна відповідь)

3. Освіта:(одна відповідь)

1. Початкове, неповне середнє

3. Середня спеціальна

4. Незакінчена вища

4. Ваш рід занять:(одна відповідь)

1. Керівник підприємства, установи

2. Інженерно-технічний працівник

3. Службовий апарат управління підприємства, установи

4. Військовослужбовець, працівник правоохоронних органів, юстиції

8. Працівник сфери обслуговування

9. Студент, учень

10. Безробітний, тимчасово непрацюючий

11. Представник інтелігенції (освіта, охорона здоров'я, культура)

5. Як ви оцінюєте матеріальне становище своєї сім'ї?(одна відповідь)

1. Живемо за межею бідності, не вистачає навіть на харчування

2. Грошей вистачає лише на харчування

3. Живемо нормально, але доводиться заощаджувати

4. Грошей життя вистачає; особливо не економимо

5. Достатньо заможні, щоб добре жити

6. Важко відповісти

А тепер, низка питань щодо якості послуг даної установи

6. Що вплинуло на Ваш вибірданої установи?(одна відповідь)

1. Зручне місце розташування (поряд із будинком, роботою)

2. Кваліфікований медичний персонал

3. Позитивні рекомендації знайомих

4. Реклама, позитивний імідж установи

5. Територіальний принцип прикріплення

6. Інше (вкажіть) ________________________________________________________

7. Важко відповісти

7. Чи задовольняє Вас робота реєстратури цієї установи?(одна відповідь)

2. Скоріше так, ніж ні

3. Швидше ні, ніж так

5. Важко відповісти

8. Якщо ви не задоволені роботою реєстратури, то чому?

9. Наскільки Ви задоволені …(Одна відповідь за кожним рядком, відповідний ступеня Вашої задоволеності за кожним із наступних критеріїв).

10. Наскільки важливими для Вас є перераховані критерії?За кожним критерієм зробіть позначку на шкалі від 1 до 5, де 5 – найважливіший, 1 – найменш важливий, Н – не знаю)