Антибіотикопрофілактика інфекційного ендокардиту у стоматології
Інфекційний ендокардит є рідкісним захворюванням, що викликається мікробними асоціаціями, які часто локалізовані на раніше ушкоджених або які мають вроджені порушення серцевих клапанів або на ендокарді серцевих камер.
Це захворювання, яке часто зв'язується з інвазивними стоматологічними втручаннями, що провокують бактеріємію, викликає занепокоєння, а смертність протягом 5 років становить 20-40%. Інфекційний ендокардит також асоціюється з високою захворюваністю. та його лікування є дорогим, так як у більшості випадків показана тривала госпіталізація, у 50% госпіталізованих потрібне хірургічне втручання під час гострої фази хвороби. Понад те, якість життя пацієнтів часто знижується, які здатність до подальшої праці нерідко порушується [3, 4].
З моменту введення вищевказаних рекомендацій дослідження показали, що бактеріємії через стрептококи, що знаходяться в порожнині рота, відбуваються у великій кількості під час видалення зубів і часто під час повсякденних дій, таких як чищення зубів, користування міжзубними флосами та жування [7, 8] . Отже, сукупність денних ризиків бактеріємій була підрахована, і вона становить ймовірність розвитку бактеріємії в 6 млн. разів вище, ніж при видаленні одного зуба [9].
Оскільки ризик розвитку ендокардиту залежить від типу присутньої вальвулопатії, обидва списки рекомендацій були спрощені порівняно з попередніми версіями 2006 та 2007 років. Це відбилося у зниженні кількості показань та призначенні препаратів для антибіотикопрофілактики відповідно до виду супутньої патології серцевих клапанів.
Більш того, недавній огляд Cochrane, датований 2013 роком, не зміг показати, наскільки антибіотикопрофілактика ефективна чинеефективна проти бактеріального ендокардиту у людей групи ризику, які мають провести інвазивні стоматологічні втручання [12].
Поясненням рекомендацій NICE є відсутність чіткого зв'язку між інвазивними процедурами, стоматологічними та іншими маніпуляціями та розвитком ендокардиту, так само як і недоведена ефективність, потенційний ризик смертельного випадку від анафілактичного шоку та невиправдані економічні витрати.
Посібники NICE рекомендують підтримку антибіотиками тільки у пацієнтів, у яких локалізація маніпуляції, що проводиться, знаходиться в імовірно вже інфікованій ділянці.
У той час, як, здавалося б, інтуїтивно, що профілактика антибіотиками має знижувати ризик розвитку інфекційного ендокардиту, немає клінічних даних, що підтверджують цю концепцію. Деякі фактори вказують на "провальність" цього лінійно-логічного підходу.
Вони включають величину сукупних бактеріємій у порівнянні з окремо взятими інвазивними процедурами і слабким причинно-наслідковим зв'язком випадків інфекційного ендокардиту зі стоматологічними процедурами [7-9, 16, 17]. Крім того, є суперечливі дані щодо антибіотикопрофілактики як засобу зниження або запобігання бактеріємії [18].
Цілком розумним є питання, чи фінансові витрати на антибіотикопрофілактику виправдовують її ефективність у пацієнтів групи високого ризику розвитку захворювання [18]. До того ж антибіотикопрофілактика може спричинити розвиток резистентних штамів мікроорганізмів та ряд побічних ефектів. Ці випадки рідкісні при одноразовому призначенні високих доз цих препаратів на нерегулярній основі, наприклад, під час профілактичних процедур. Незважаючи на окремі клінічні спостереження, побічних ефектіву пацієнтів протягом 50 років Американською Серцевою Асоціацією зареєстровано не було [19]. Якщо пацієнт не має індивідуальної гіперчутливості до пеніциліну в анамнезі, що виявляється у вигляді анафілактичної реакції, кропив'янки або ангіоневротичного набряку, експерти АSА переконані, що цілком безпечно призначати пеніциліни широкого спектру, наприклад, амоксицилін або ампіцилін в одноразовій дозі. Доказами експертів комітету NICE за рекомендації не застосовувати пеніциліни для профілактичної мети у стоматологічних хворих є ризики фатальних анафілактичних реакцій при прийомі цієї групи антибіотиків. Однак у світовій літературі не описано жодного зареєстрованого випадку таких ускладнень під час перорального застосування амоксициліну [20].
Рекомендації NICE, що поставили під сумнів стандарт медичної допомоги для профілактики інфекційного ендокардиту, були прийняті багатьма практикуючими лікарями у Великій Британії, що позначилося на зниженні випадків призначення антибіотиків для профілактики на 78,6% [21]. у той час як більшість вітчизняних або міжнародних посібників зі США, Європи чи Австралії знизили кількість пацієнтів, яким слід проводити антибіотикопрофілактику, вони все ще рекомендують ці стратегії для певних видів стоматологічних втручань у пацієнтів групи ризику з високою ймовірністю розвитку ураження серця (табл. 1) [20].
Серцеві стани, що вимагають антибіотикопрофілактики для стоматологічних процедур високого ризику, включених до міжнародних керівництв, але виключених NICE [21] (адаптовано з посилання [20]) • Замінені клапани або наявність в анамнезі використання будь-якого протезного матеріалу для відновлення клапана • Випадки інфекційного ендокардиту в анамнезі •Вроджені серцеві вади
• Трансплантація серця з клапанною регургітацією через структурно-аномальний клапан * * Включений у рекомендації АSА, але виключений з рекомендацій ESC
Навіть незважаючи на те, що комітет NICE коректно окреслив, що відсутність проспективних рандомізованих досліджень, клінічна ефективність антибіотикопрофілактики залишається недоведеною, деякі клінічні випробування на тваринах показали переваги призначення антибіотиків [20]. Буде складно або навіть неможливо продемонструвати ефективність антибіотикопрофілактики, враховуючи низьку зустрічальність септичного ендокардиту та відсутність величезної кількості пацієнтів, яких потрібно включити до подібного рандомізованого клінічного дослідження [22]. Було підраховано, що рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження для демонстрації ефективності антибіотикопрофілактики інфекційного ендокардиту вимагатиме участі 60 000 осіб, що робить таке дослідження неможливим [23]. Тому сумнівно, чи будуть колись доступні адекватні клінічні дані, що показують, що профілактика антибіотиками захищає від інфекційного ендокардиту.
Очевидно, що ризик розвитку інфекційного ендокардиту після стоматологічних процедур є низьким.