Антимікробна терапія хламідійних та трихомонадних уретритів у чоловіків
С.В. Попов, чл.-кор. РАМН, професор Є.Б. Мазо РДМУ
На Міжнародному симпозіумі, що відбувся в Монако в 1954 році, був прийнятий термін «негонококові уретрити», що позначив велику групу різних з етіології та патогенезу запалень сечовипускального каналу, крім викликаних гонококами. У більшості випадків негонококові уретрити (НГУ) відносять до інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), кількість яких помітно збільшується рік у рік, приймаючи, згідно з даними доповіді Наукової групи ВООЗ, «епідемічний характер» [1].У 1995 році у світі було зареєстровано 600-700 млн. хворих, які страждають на хламідійну урогенітальну інфекцію, а економічні втрати від хламідійних захворювань у США оцінені в 1 млрд. доларів на рік [2] . Ранній початок статевого життя, проміскуїт, недостатня поінформованість про правила контрацепції, статеві ексцеси є причинами бурхливого зростання ІПСШ, що спостерігається в Україні в останнє десятиліття. У 1998 р., за даними Міністерства охорони здоров'я РФ, кількість хворих на урогенітальний хламідіоз і трихомоніаз вже становила 113,8 і 317,2 на 100 тисяч населення відповідно [3].
Існує велика кількість класифікацій уретритів. Наведемо деякі найвідоміші в нашій країні. І.І. Ільїн розрізнявуретрити статевого та нестатевого походження. Уретрити статевого походження він поділяв на венеричні та умовно венеричні, а уретрити нестатевого походження на інфекційні та неінфекційні [1]. О.Л. Тиктинський пропонує більш розширену класифікацію уретритів [4]:
3) обумовлені мікоплазмами
5) спричинені хламідіями
6) обумовлені генітальним герпесом
3) трихомонадні, поєднані з урогенітальною інфекцією
3) викликані наявністюзахворювань уретри
За ступенем вираженості клінічних ознак розрізняють 3 основні форми уретритів: гострі, торпідні та хронічні (Порудомінський І.М., 1963) [4].
Механізм розвитку запального процесу в уретрі визначається станом її слизової оболонки. Антимікробна резистентність слизової уретри залежить від її механічної цілісності, вироблення достатньої кількості слизу секреторними епітеліальними клітинами та певним біохімічним складом уретрального слизу, що має протимікробну дію (імуноглобуліни, лізоцим та ін.). При порушенні цілісності слизової оболонки в зону її ураження впроваджуються мікроорганізми, розвивається запальний процес [5].
Клінічними проявами гострого уретриту є рясні виділення із сечівника; біль, свербіж і печіння в уретрі, почервоніння та набряклість губок зовнішнього її отвору, біль у процесі сечовипускання. Клінічна картина торпідного та хронічного уретриту менш виражена та характеризується дискомфортом та свербінням в уретрі, парестезією в області головки статевого члена. Виділення з уретри турбують лише зранку або відсутні взагалі. При цьому у перші 2 міс. Наявність таких симптомів уретрит називають торпідним, а при подальшому перебігу - хронічним [4].
Традиційними методами ідентифікаціїChlamydia trachomatisє її виділення в культурі клітин, виявлення антигену хламідій методом прямої імунофлюоресценції (ПІФ) з моноклональними антитілами, імуноферментний аналіз та метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). При цьому верифікація діагнозу ґрунтується на виявленні хламідій за допомогою двох методів, один з яких є ПЛР. До лабораторних досліджень, необхідних для діагностики трихомоніазу, відносять: дослідження нативного препарату, мікроскопіюпрепарату, забарвленого 1% розчином метиленового синього або діамантового зеленого та за Грамом, а також культуральне дослідження. Причому верифікація діагнозу можлива при виявленні Trichomonas vaginalis одним з цих методів. Слід наголосити на необхідності одночасного лікування статевих партнерів та використання бар'єрних методів контрацепції при статевих контактах у період терапії при ідентифікації даних збудників.
В даний час антимікробна терапія, ефективна щодо хламідій, здійснюється препаратами з груп макролідів, тетрациклінів та фторхінолонів. Одним із успішно застосовуваних останнім часом при урогенітальному хламідіозі антимікробних препаратів із групи фторхінолонів є моксифлоксацин. Нітроімідазоли продовжують залишатися єдиною групою антимікробних препаратів для етіотропної терапії трихомоніазу: метронідазол, тинідазол, орнідазол мають вибірковий бактерицидний ефект щодо мікроорганізмів, ферментні системи яких відновлюють нітрогрупу.
Матеріал та методи
У клініці урології українського державного медичного університету спостерігалося 36 чоловіків з уретритом, зумовленимChlamydia trachomatisтаTrichomonas vaginalis. Вік хворих становив від 19 до 46 років. У 15 (41,7%) хворих виявили лише хламідійну інфекцію, у 9 (25%) – лише трихомонадну, у 12 (33,3%) – виявили поєднання хламідійної та трихомонадної інфекцій. Усім хворим проводили фізикальне обстеження, пальцеве ректальне дослідження, трансабдомінальне та трансректальне ультразвукове дослідження передміхурової залози та лабораторні тести (загальний аналіз крові та сечі, бактеріологічне дослідження сечі, мікроскопічний аналіз секрету передміхурової залози). Інфекцію визначали у зіскрібкахта мазках з уретри, ідентифікацію збудників проводили методами полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та прямої імунофлуоресценції (ПІФ); трихомонади виявляли при дослідженні нативного препарату та при мікроскопії препарату, забарвленого 1% розчином метиленового синього.
При з'ясуванні скарг виявилося, що 21 хворому завдавало занепокоєння наявність виділень з сечівника, у 25 хворих були печіння, свербіж і парестезії головки статевого члена, у 30 - почервоніння і набряклість губок зовнішнього отвору сечовипускного каналу, у 14 - сечовиділення. В результаті комплексного обстеження можна було припускати уретрит у 22, поєднання уретриту та простатиту у 14 хворих. У всіх хворих на посів сечі на «банальну» мікрофлору виявився стерильним, а у 18 – у секреті передміхурової залози було виявлено понад 10 лейкоцитів у полі зору. У хворих із картиною запального процесу в передміхуровій залозі при ультразвуковому дослідженні відзначено ехонеоднорідність залози з наявністю осередкової або дифузної гіперехогенності поряд із збільшенням об'єму передміхурової залози (середній обсяг передміхурової залози становив 34,5 см3).
15 хворих з хламідійним уретритом отримували моксифлоксацин по 400 мг (1 таблетка) один раз на добу, незалежно від їди. 9 хворих на трихомонадний уретрит отримували метронідазол по 500 мг (2 таблетки) кожні 12 годин під час їжі.
Поряд із антимікробними препаратами хворим призначали протизапальну терапію (ректальні супозиторії з диклофенаком по 100 мг на ніч), а також ферментні препарати та вітаміни протягом 10 днів. Хворим із простатитом проведена низькоінтенсивна трансректальна лазеротерапія. Ректальний вплив лазерним випромінюванням (апарат ALT «Mustang-2000») здійснювали вбіомодульованому режимі, у червоному оптичному діапазоні з довжиною хвилі 0,63 мкм, потужністю 20 мВт. Час експозиції становив 10 хв. Курс лазеротерапії складався із десяти процедур. Всі хворі були попереджені про необхідність використання контрацептивів при сексуальних відносинах, щоб уникнути суперінфекції. Контроль ефективності терапії, використовуючи методи ПЛР та ПІФ при хламідійних та змішаних уретритах, дослідження нативних препаратів та мікроскопічні дослідження пофарбованих препаратів (при трихомонадних та змішаних уретритах) здійснювали через 2 тижні після закінчення курсу лікування.
При контрольному обстеженні всіх 36 хворих, проведеному через два тижні після закінчення курсу терапії, Chlamydia trachomatis перестала виявлятися в зіскрібці з уретри методами ПІФ і ПЛР у 14 (93,3%) з 15 хворих, які лікувалися з приводу тільки хламідійного уретриту;Trichomonas vaginalisне була виявлена при дослідженні нативних та пофарбованих препаратів у всіх 9 (100%) хворих з тільки трихомонадним уретритом, а в групі хворих зі змішаною інфекцією обидва мікроорганізми після курсу лікування не були знайдені у 10 (83, 3%) із 12 чоловіків. Слід зазначити, що хворому із нововиявленою методом ПІФ через 2 тижні після лікування хламідійною інфекцією було призначено десятиденний курс антибіотика з групи макролідів (джозаміцин по 500 мг 2 рази на добу до їди). При контрольному обстеженні через 2 місяці. збудник у зіскрібку з уретри не виявлявся методами ПІФ та ПЛР. У 2 хворих зі змішаним уретритом після курсу лікування препаратами моксифлоксацином і метронідазолом при контрольному обстеженні була виявлена тільки Chlamydia trachomatis, тобто змішана до початку терапії інфекція перейшла після лікування в моноінфекційну форму. Цим хворим був такожпризначено десятиденний курс джозаміцину, який виявився достатнім для ліквідації збудника. При контрольному обстеженні через 2 місяці.
Прийом препаратів моксифлоксацину та метронідазолу призвів до суттєвого зменшення симптоматики, зникнення запальних змін у секреті передміхурової залози у хворих з проявами простатиту, зменшення обсягу передміхурової залози, що показали дані ультразвукового дослідження. Динаміку вищезгаданих параметрів до та після лікування демонструють таблиці 1,2.
Таким чином, терапія хворих з хламідійним та трихомонадним уретритом препаратами моксифлоксацином та метронідазолом призвела до суттєвого зменшення симптоматики, зниження з 34,5 до 22,6 см3 середнього обсягу передміхурової залози та нормалізації кількості лейкоцитів у секреті передміхурової залози.
Проведене дослідження продемонструваловисоку чутливість хламідійної інфекції до метронідазолу та моксифлоксацину, який показав високу ефективність у монотерапії хламідійного уретриту та в комплексній антимікробній терапії хламідійно–трихомонадного уретриту. всього курсу лікування. Мікробіологічна ефективність застосування моксифлоксацину у 27 хворих з хламідійними та змішаними уретритами склала 88,8%, мікробіологічна ефективність терапії метронідазолом 21 хворого з трихомонадним та змішаним уретритом – 100%. Протягом короткого курсу антимікробної терапії вдалося досягти ефективної елімінації збудника та суттєвого зменшення симптомів захворювання.
На підставі проведеного дослідження ефективності та безпеки препаратів моксифлоксацину та метронідазолу встановлено їх високу активність щодо збудниківурогенітальної інфекції (хламідій та трихомонад) при низькому рівні побічних ефектів. При призначенні препаратів протягом 10 днів вдалося досягти ерадикації збудника або переходу змішаної форми інфекції до моноінфекції. Мікробіологічна ефективність моксифлоксацину та метронідазолу склала 88,8% та 100% відповідно.
6. Страчунський Л.С., Кречіков В.А. Моксифлоксацин – фторхінолон нового покоління з широким спектром активності. Клінічна мікробіологія та антимікробна хіміотерапія 2001; 3,3: 243-258.