Артеріальна гіпотонія у вагітних - Вагітність - Медицина
Артеріальну гіпотонію не слід розглядати як єдину самостійну нозологічну форму захворювання. У деяких здорових жінок (зокрема, у спортсменок) вона може бути своєрідним рівнем нормального для них АТ (таке зниження АТ характерне і для жінок астенічної статури), в інших вона пов'язана з порушенням функції нейрогуморального апарату, що регулює кровообіг, і є проявом так званої нейроциркулярної дистонії за гіпотонічним типом (гіпотонічна хвороба, есенціальна або ідіопатична гіпотонія), у третіх, подібно до симптоматичної гіпертонії, вона є симптомом будь-якого захворювання (надниркової недостатності, діабетичної нейропатії, анемії, інфекційного захворювання, гіпотиреозу, язвен. ). Нерідко зниження артеріального тиску відбувається при переході у вертикальне положення (ортостатична гіпотонія).
В етіології та патогенезі ортостатичної гіпотонії (за винятком певних форм її – уремічної гіпотонії, синдрому Шей – Дрегера та синдрому Рілей – Дея) та гіпотонічної хвороби, незважаючи на безліч проведених досліджень та висловлених гіпотез, багато що. Досі залишається незрозумілим. При вагітності, поряд з іншими причинами, зниженню АТ при недостатній адаптації апарату, що його регулює, можуть сприяти фізіологічне збільшення ємності судинного русла, затримка крові в гормональні зрушення.
У вагітних при первинній артеріальній гіпотонії виявляються погіршення церебральної гемодинаміки, порушення функції кори головного мозку, гіпоталамуса, ретикулярної формації стовбура, у крові часто виявляється підвищення вмісту ацетилхоліну та гістаміну, зниження вмісту адреналіну, норадреналіну, серотоніну таоксикортикостероїдів. При артеріальній гіпотонії часто знижено функцію зовнішнього дихання.
Артеріальна гіпотонія взагалі частіше спостерігається у жінок, ніж у чоловіків – у популяційному дослідженні серед осіб із систолічним АТ нижче 100 мм рт. ст. жінки склали 84,7%, і з рівнями 100 - 109 мм рт. ст. – 87,0%. АТ нижче 100/50 – 60 мм рт. ст. нерідко виявляють у молодих жінок, у тому числі вагітних, причому це не супроводжується суб'єктивними розладами. У деяких випадках у таких жінок у міру розвитку вагітності артеріальний тиск, підвищуючись, досягає меж фізіологічної норми, в окремих випадках перевищує її. Слід зазначити, що поза вагітністю спостерігаються випадки переходу гіпотонічної хвороби на гіпертонічну. У вагітних, які страждали на гіпотонію, перехід до значного підвищення АТ - зазвичай ознака нашарування пізнього токсикозу вагітних. Частота виявлення артеріальної гіпотонії у вагітних досить висока: за даними М. М. Шехтмана (1987), - близько 12%, причому у 7% випадків гіпотонія вперше виникає під час вагітності, 70,8% від загальної кількості випадків гіпотонія протікає без виражених клінічних проявів. Найчастіше артеріальна гіпотонія з'являється першородних жінок, зазвичай на 13 - 14 тижні вагітності, найбільш часто виявляється на 17 - 24 тижні, і в кінці вагітності виявляється у 7,7% жінок [Бергман А. С., 1983].
Хворі зазвичай скаржаться на слабкість, емоційну нестійкість, дратівливість, підвищену стомлюваність, пригніченість, запаморочення (іноді і на головний біль), неприємні відчуття (рідше - на біль, що колють або здавлюють) в області серця, пітливість, мерзлякуватість кистей і стоп, парест. Ці явища іноді посилюються під час зміни погоди. У деяких хворих при переході з горизонтального до вертикальногостановище виникає різке запаморочення, потемніння у власних очах, шум у вухах, почуття нестачі повітря, потовиділення, нудота (рідко - блювота) і іноді - непритомний стан. В анамнезі нерідко вдається виявити тривалу психоемоційну перенапругу, психічні травми, напружену розумову працю, вірусні інфекції.
При обстеженні у хворих на артеріальну гіпотонію часто відзначають астенічну статуру, блідість шкірних покривів, легкий акроціаноз, гіпергідроз (особливо помітний у пахвових западинах), зниження шкірної температури кистей і стоп червоний дермографізм. Розміри серця, як правило, нормальні (рентгенологічно виявляється у деяких випадках так зване краплинне серце). Іноді вислуховується легкий шум систоли над верхівкою серця, при вираженій гіпотонії тони серця можуть бути злегка приглушеними. Часто виявляють брадикардію, іноді досить виражену дихальну аритмію, рідкісну екстрасистолію. Пульс зменшеного наповнення, лабільний, особливо при емоційних та фізичних навантаженнях. АТ нижче 100/60 мм рт. ст., пульсовий тиск зазвичай низький. При добовому контролі відзначається виражена лабільність АТ, і в деяких випадках навіть можуть бути епізоди його підйому вище за нормальний рівень, особливо при емоційних навантаженнях. На ЕКГ іноді трохи знижений вольтаж. При реографічному дослідженні виявляють зниження тонусу та еластичності як великих, і дрібних судин периферичних басейнів, і протилежні зрушення у центральних басейнах, а при електроенцефалографії реєструють патологічні біопотенціали мозку. Периферичний судинний опір значно знижений, хвилинний об'єм серця дещо збільшений, швидкість кровотоку знижена. Нерідко у вагітних з артеріальною гіпотонією є варикозне розширеннявен на ногах.
У хворих з ортостатичною гіпотонією при переході у вертикальне положення або після тривалого перебування - у вертикальному положенні поряд із суб'єктивними розладами виникає різке зниження артеріального тиску, нерідко знижується частота серцевих скорочень, а іноді, навпаки, виникає тахікардія. У горизонтальному положенні всі ці розлади швидко зникають. Відмічено, що артеріальна гіпотонія виникає на 5 – 6-му місяці вагітності переважно у жінок із нестійкою регуляцією вегетативної нервової системи. Поява артеріальної гіпотонії у 3 триместрі вагітності зазвичай обумовлена здавленням нижньої порожнистої вени маткою, що веде до зменшення венозного повернення крові до серця. У таких випадках особливостями клінічної картини можуть бути виникнення при переході в горизонтальне положення нудоти, блідості шкірних покривів та слизових оболонок, тахікардії, болю в епігастральній ділянці, іноді втрати свідомості з судомами. Це в деяких випадках стає причиною хибної діагностики внутрішньої кровотечі або захворювань органів черевної порожнини. У поодиноких випадках у хворих на артеріальну гіпотонію виникають гіпотонічні кризи, що іноді супроводжуються ознаками порушення мозкового кровообігу. Під час кризу АТ може бути нижчим за 80/50 мм рт. ст., розвивається колаптоїдний стан (зазвичай він короткочасний): різка слабкість, сильне запаморочення, нудота (можливе блювання), різке збліднення шкірних покривів, ціаноз губ, поява холодного поту, сплутаність (іноді втрата) свідомості.
Слід враховувати можливий вплив на розвиток вторинної гіпотонії професійних факторів (малих доз іонізуючої радіації, електромагнітних випромінювань, шуму, вібрації, хронічної інтоксикації ртуттю, нітробензолом, тетраетилсвинцем,тринітротолуолом).
У вагітних, які страждають на гіпотонію, в 3 - 5 разів частіше відбувається мимовільне переривання вагітності в різні її терміни, і в 2 рази частіше виникають ускладнення під час пологів, ніж у жінок з нормальним АТ, частіше бувають порушення прикріплення та відділення плаценти, у 2,5 в рази частіше виявляються вади розвитку плода. Артеріальна гіпотонія є фактором ризику розвитку синдрому затримки розвитку плода через зниження матково-плацентарного кровотоку. Після фізичного навантаження у переважної більшості вагітних з артеріальною гіпотонією під час реєстрації кардіотахограми виявляються порушення гемодинаміки у плода. В умовах постійних підвищених навантажень на організм подальше погіршення плацентарного кровообігу може призводити до підвищення перинатальної захворюваності та смертності. За допомогою ехокардіографії у плодів матерів з артеріальною гіпотонією виявляється зниження насосної та скорочувальної функції серця.
У вагітних з артеріальною гіпотонією значно частіше, ніж у жінок з нормальним артеріальним тиском, в анамнезі відзначають спонтанні аборти, спостерігаються передчасні пологи, несвоєчасне вилив околоплодних вод, уповільнений темп розвитку або слабкість пологової діяльності, кровотеча під час пологів, послідовному і ранньому післяпологовому періодах, внутрішньоутробна плода та асфіксія новонароджених, мертвонародження, а також підвищена рання перинатальна смертність. Загальна перинатальна смертність та частота народження дітей масою менше 2500 г більш ніж у 2 рази вища у жінок з артеріальною гіпотонією, ніж у жінок з нормальним АТ. У жінок із гіпотонією часто виникає пізній токсикоз вагітних. При виникненні пізнього токсикозу у хворих на артеріальну гіпотонію АТ може не перевищувати (збільшившись) нормальних рівнів, тому длясвоєчасного виявлення цієї патології важливим є контроль за протеїнурією. У вагітних, які страждають на артеріальну гіпотонію, виявляють значні гістологічні, гістохімічні та ультраструктурні зміни плаценти. Порушено й ендокринну функцію її. З огляду на це, можна вважати, що більшість із перерахованих вище акушерських ускладнень, очевидно, пов'язані з порушеннями матково-плацентарного і фето-плацентарного кровообігу і значною мірою можуть бути попереджені або усунуті ефективною терапією, що своєчасно проводиться.
При лікуванні артеріальної гіпотонії велике значення мають немедикаментозні заходи: регулювання режиму праці та відпочинку, усунення професійних шкідливостей, фізичних та психоемоційних навантажень, вогнищ хронічної інфекції, достатня тривалість сну – не менше 8 – 9 год нічного та 1 – 2 год денного (у вагітних вираженою ранковою ортостатичною гіпотонією бажано в ліжку з піднятим на 25 см ножним кінцем), поступовий перехід із горизонтального положення у вертикальне після сну. Хворі повинні уникати тривалого стояння, різких нахилів тіла, рясних прийомів їжі, гарячих ванн та тривалого перебування у приміщенні з підвищеною температурою повітря. Нормалізації або хоча б деякому підвищенню АТ можуть сприяти аеротерапія (повітряні ванни та прогулянки перед сном), бальнеотерапія (обтирання, обливання, душ, контрастні ванни для ніг, плавання), заняття лікувальною фізкультурою, масаж і самомасаж, фізіотерапія (ультрафіолетове облу комірцеву зону), психотерапія. Успішне проведення психотерапії з урахуванням добових біоритмів може давати у вагітних з артеріальною гіпотонією не лише психологічний ефект, а й підвищувати толерантність до фізичних та постуральних навантажень.Вранці та вдень доцільно пити чашку (не більше) міцної кави або чаю.
При лікуванні артеріальної гіпотонії робилися успішні спроби застосування метоклопраміду (інгібітор допамінергічних рецепторів) по 10 мг тричі на день. Метоклопрамід успішно застосовується також при блюванні вагітних. З метою покращення матково-плацентарного кровообігу можна з 2 триместру вагітності застосовувати пентоксифілін по 100 мг 3 рази на день.
Загрудні болі, що з'являються іноді при тяжкій ортостатичній гіпотонії, обумовлені недостатністю коронарного кровотоку, що виникає. І призначення в цих випадках нітрогліцерину, що має венодилатуючу дію, може, знижуючи венозне повернення крові, тільки посилити гіпотонію, ще погіршити коронарний кровотік та посилити біль. Болі в таких випадках усуваються під час переходу в горизонтальне положення або після застосування вазопресорних препаратів, наприклад, мезатону.
При виникненні ортостатичного колапсу зазвичай досить покласти хвору, опустивши її голову і піднявши ноги, а потім (у 2 половині вагітності) повернути її на лівий бік, щоб уникнути розвитку синдрому нижньої порожнистої вени.
При гіпотонічних кризах вводять 1 мл кордіаміну (підшкірно або внутрішньом'язово), або 1 - 2 мл 10% розчину кофеїну (підшкірно), або 0,5 мл 1% розчину ефедрину (підшкірно або внутрішньом'язово).
Збільшення матково-плацентарного кровотоку підвищує плацентарну перфузію, тому будь-яка терапія, що сприяє нормалізації артеріального тиску, покращує кровопостачання та харчування плода. Враховуючи цю обставину, лікування артеріальної гіпотонії все ж таки слід проводити у всіх вагітних, які мають АТ нижче 100/60 мм рт, ст., Навіть якщо вони не пред'являють скарг [Єлісєєв О. М., 1992].
За наявності симптоматичноїартеріальної гіпотонії необхідне лікування та, по можливості, усунення основного захворювання, що викликало її.
Адекватна, індивідуально підібрана і своєчасна терапія дозволяє усунути не тільки симптоми, зумовлені артеріальною гіпотонією, а й попередити розвиток численних ускладнень вагітності та пологів, з нею пов'язаних.
Переривання вагітності при артеріальній гіпотонії, за відсутності інших показань щодо його проведення, не требуется. Пологи проводять через природні родові шляхи, якщо немає акушерських показань для кесаревого розтину. Необхідно враховувати, що порівняно невелика родова крововтрата у породіль з артеріальною гіпотонією може ускладнитися розвитком важкого колапсу. Тому за станом таких пацієнток необхідний постійний контроль у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.
Певну проблему представляє артеріальна гіпотонія і в післяпологовому періоді, оскільки вона уповільнює відновлення стану матері: суб'єктивні прояви гіпотонії ускладнюють материнський догляд новонародженого. Прийом деяких препаратів, що застосовувалися до пологів, для матерів-годувальниць неприйнятний. Це, зокрема, стосується кортикостероїдів.