Біхевіористична терапія труднощів при оральному прийомі медикаментів

Біхевіористична терапія труднощів при оральному прийомі медикаментів за методикою поступової зміни розміру капсул

J. Helen Yoo та Doreen Granpeesheh

Center для Autism and Related Disorders, Inc.

Дві нормально розвиваються і одна дитина з аутизмом були навчені ковтати капсули за простою методикою поступового зміни розміру капсул. Усі три дитини навчилися ковтати капсули протягом менше однієї години протягом 4-14 днів. Кількість відмов під час навчання була незначною. Спостереження дітей припинялося після того, як їхніх батьків навчали проводити заняття самостійно. Щоб довести ефективність цієї методики у випадку, необхідні додаткові дослідження.

Приблизно 26% загальної популяції відчувають труднощі при ковтанні таблеток (Anderson, Zweidorff, Hjelde, Rodland, 1995). Хоча ми і немає точних даних, поодинокі спостереження показують, що ці труднощі зустрічаються в дітей віком, і особливо в дітей із аутизмом та інші порушеннями розвитку. Через те, що діти не можуть приймати ліки, порушуються вказівки лікаря, що призводить до погіршення стану дитини.

Причини труднощів прийому медикаментів різні. Іноді діти просто не вміють ковтати пігулки, в інших випадках утруднення виникає через тривожну реакцію, вироблену в минулому. Якщо таблетки можна розжовувати або ліки випускають у рідкій формі, проблема вирішується. Також можна розфарбувати таблетки, розчинити вміст капсули в питво або сховати в їжі (яблучному пюре). У тих випадках, коли це неможливо, наприклад, ліки не можна розжувати або потовкти через неприємний смак або особливості вивільнення активної речовини, вміння ковтати стає просто необхідним. Крім того,постійне вживання рідких ліків призводить до псування зубів через невміння чистити зуби, як повідомляють деякі батьки.

У літературі можна знайти такі методики, що застосовувалися у дітей з нормальним розвитком: позитивне підкріплення, негативне підкріплення, формування методом послідовного наближення (shaping), інструктування (instruction), моделювання (modeling), навчання розслаблятися (relaxation training), навмисне ігнорування поведінки (planned ignoring), таймаут і коригуючий зворотний зв'язок окремо і в комбінаціях (Blount, Dahlquist, Baer, Wuori, 1984; Dalquist & Blount, 1984; Funk, Mullins, Olson, 1984: Pelco, Kissel, Parrish, Miltenberger, 1987; Sallows, 1980; Wright, Woodcock, & Scott, 1969). Більшість цих дітей нормально психічно розвивалися і страждали захворюваннями типу хвороби нирок (Wright, Woodcock, & Scott, 1969) або лейкемії (Sallows, 1980; Funk, Mullins, & Oison, 1984; Wright, Woodcock, & Scott, 1969) .

Очевидно, що у дітей з аутизмом прийом ліків також є проблемою, так як часто на додаток до психічного розладу вони страждають на коморбідні захворювання, що вимагають прийому ліків. Нам відомо лише одне дослідження, де вмінню ковтати капсули навчалися чотири дитини з порушеннями розвитку та коморбідними захворюваннями. У цьому дослідженні були використані такі методики, як поступова зміна розміру капсул та проби (probing), екстинкція (extinction, ослаблення умовного рефлексу за відсутності його підкріплення), підкріплення, розміщення капсули на мову з використанням депресора мови та таймауту (Babbitt et al., 1991).

У цьому дослідженні ми навчили двох дітей, що нормально розвиваються, і одну дитину з аутизмом ковтання.капсул, використовуючи метод поступово зміни інтенсивності стимулу.

Випробувані та умови експерименту

Випробуваними були два хлопчики та дівчинка. Мет (Matt) - п'ятирічний хлопчик з діагнозом аутизм, що отримує ABA один на один (в середньому 10 годин на тиждень). З Метом заняття проводилися вдома. Фелікс (Felix) - 6-річна дитина з нормальним розвитком. Сара (Sara) - 4-річна дитина з нормальним розвитком. Сара та Фелікс проходили заняття у клініці, якщо не вказано інше. За повідомленнями, жоден із випробуваних раніше не ковтав капсули.

Дані збиралися шляхом спостереження поведінкою протягом кожної сесії. Коефіцієнт згоди спостерігачів (inter-observer reliability, КРН) вимірювався всім видів поведінки (діапазон: 5,0 – 62,5% сесій). Далі наведені терміни, що використовуються нами:

Прийом: ціла капсула кладеться до рота дитини через 5 секунд після її демонстрації.
Ковтання/порожнення рота: дитина ковтає таблетку через 10 секунд після попадання в рот.
Розкушування або розжовування капсули: два послідовні рухи щелеп (mandibular juncture) або змінена форма капсули після виплювання.
Блювота : якщо дитина тужиться (довільна/мимовільна спроба відригнути) з або без звуку.
Кашель: якщо дитина кашляє чи прочищає горло.
Відмова: якщо дитина відвертається, відштовхує пігулку, криком чи словами показує своє небажання (наприклад, "не хочу").

Змінена методика. Аналогічна звичайній методиці, але спочатку пропонуються капсули найменшого розміру. Якщо протягом сесії у 2/3 вправ відбулося ковтання, беремо розмір капсули більше на одиницю, якщо не зазначено інакше. Усі учасники отримують вітання після того, як навчання було закінчено.

Навчаннябатьків. Батьків навчали проводити заняття самостійно. Спочатку батьки спостерігали за лікарем, отримували письмові та словесні вказівки. Потім батьки проводили щонайменше одну сесію у присутності лікаря.

Було проведено одну сесію за звичайною методикою, під час якої він прийняв 100% капсул (див. рисунок 1). Мет не відмовлявся від капсул і не розкушував їх. Однак він і не проковтнув жодної капсули. Тривалість сесії 7 хвилин.

Навчання розпочато з капсул 5-го розміру. Мет без відмови приймав і ковтав капсули, але розкусив капсулу при першій вправі. Негайно після цього було проведено сесії з капсулами 4-го розміру. Він прийняв і проковтнув усе, цього разу без розкушування. Через тиждень розмір капсул було змінено до 3-го. Знову він прийняв і проковтнув усе. Вправи з капсулами розмірів 2, 1 і 0 пройшли того ж дня з тими самими результатами. Сесії з 1-м розміром капсул проводила мати Мета, попередньо сама пройшовши навчання. Через 5 тижнів була проведена заключна сесія, яка показала, що Мет зберіг навичку. Усього навчання було витрачено 23 хвилини, включаючи проміжки між вправами. Заключна сесія зайняла три хвилини. Включаючи звичайну методику, витрати часу дорівнювали 33 хвилин протягом 4 днів. КВН вимірювався у 62,5% сесій. КРН дорівнював 100%.

Сесії за звичайною методикою показали, що Фелікс приймає 100% капсул (див. рисунок 2), але не ковтає. Фелікс не демонстрував відмов чи розкушування капсул. Сесії тривали 5 хвилин.

У той же день були проведені сесії за зміненою методикою із капсулами 5-го розміру. Фелікс прийняв і проковтнув 100% без відмов та розкушування. Капсули 4-го розміру застосовувалися наступного дня, з тим самим результатом. Після закінчення сесії Фелікс попросив цукерки. Зцієї сесії і далі Фелікс отримував наприкінці сесії невеликі шматочки Nerds або Skittles Gum. Розміри 3, 2 і 1 застосовувалися послідовно в наступні дні, кожен розмір у свій день, з тим самим результатом. Через тиждень ми спробували капсули нульового розміру, з тим самим результатом. Після навчання Фелікс зміг генералізувати свою навичку на капсули більшого розміру з вітамінами. Після першої сесії з вітамінами, проведеної лікарем, другу сесію провів батько. Так як Фелікс виплюнув капсулу, яку спочатку поклав собі в рот (тобто прийняв), (?) He was given a 4l trial, which he accepted, в результаті він проковтнув 75% капсул. Потім Фелікса опустили.

Але наступного дня його батьки повідомили, що Фелікс не зміг генералізувати навичку у домашній обстановці. Тоді його запросили до клініки, де лікар спробував капсули нульового розміру. Фелікс прийняв 100% капсул, але не проковтнув. У той же день скуштували капсули 1-го розміру, які він прийняв і проковтнув. Через тиждень йому знову запропонували капсули нульового розміру, які він прийняв та проковтнув. Ще одну сесію з капсулами нульового розміру було проведено через тиждень для закріплення. Фелікс прийняв та проковтнув їх без проблем. Наступного дня було проведено дві сесії з вітамінами, обидві у клініці, одна зранку, інша ввечері. Він прийняв та проковтнув 100% капсул.

З метою генералізації було проведено дві сесії, кожна окремий день. Перша сесія проводилася лікарем, друга – батьком Фелікса. Як і раніше, (?) Мет прийняв і проковтнув 100% капсул.

Загальний час, включаючи проміжок часу між вправами, становив 55 хвилин. Генералізація у домашній обстановці зайняла 7 хвилин. Навчання Фелікса, включаючи звичайну та змінену методики та генералізацію, зайняло 67 хвилин протягом 14 днів. КРН, виміряний у 5% сесій,дорівнював приблизно 100%.

Під час проведення першої сесії за звичайною методикою Сара відмовилася від усіх капсул (див. рисунок 3). Відмова була виражена вербально (наприклад, «не хочу»). Сесія тривала 5 хвилин.

Ми повторили сесію з цукерками Nerds® через три дні, використовуючи шматочки трохи більше за розміром. Вона знову прийняла та проковтнула 100%. Після другої сесії з цукерками Саре давали фруктові цукерки, насіння соняшнику, вкрите шоколадом, та TicTac®, поступово збільшуючи розмір. Далі Сарі дали капсули 5-го розміру; вона негайно почала плакати та словесно відмовлятися від прийому. Після невеликої вправи, що зменшила її ірраціональний страх, Сарі знову запропонували капсули 5-го розміру. Сара охоче прийняла і проковтнула 100% капсул розміру 5, 4, 3, 2, 1 і 0 без відмов. Після закінчення сесії із капсулами нульового розміру Сара попросила цукерки. Далі Сарі давали шматочок Skittles Gum® наприкінці кожної сесії.

Сара генералізувала свою навичку на капсули з вітамінами більшого розміру. Першу сесію з вітамінами провів лікар, другу її мама. Після цього Сару відпустили. Мама Сари повідомила, що та генералізувала свої навички в домашній обстановці і не має труднощів при прийомі ліків. Навчання зайняло 33 хвилини, включаючи проміжки між вправами. Сесія з генералізації та сесія, проведена батьками, зайняли кожна по 3 хвилини. Усього, включаючи звичайну методику та генералізацію, навчання зайняло 44 хвилини та тривало 5 днів. КРН, виміряний у 13% сесій, дорівнював приблизно 100%.

Всі три дитини при використанні методики поступової зміни розміру капсул навчилися ковтати капсули за короткий час. Відмови та розкушування капсул траплялися рідко. Кашель та відригування не спостерігалися. Крім того,батьки були успішно навчені проводити заняття самостійно.

Проби не проводилися, тобто після ковтання капсули 5-го (або більшого розміру) не пропонувалася капсула нульового розміру для перевірки того, як дитина генералізувала свою навичку на капсули більшого розміру. Потрібне подальше дослідження цієї можливості.

Інше слабке місце цього дослідження полягає в тому, що всі три дитини добре володіли рецептивною мовою. Внаслідок цього всі діти могли класти капсулу (або цукерку) до рота без додаткових вказівок чи прохань. Крім того, невеликий шматочок цукерки або жувальної гумки, який діти (Фелікс та Сара) отримували після сесії, міг ненавмисне стимулювати готовність до навчання. Оскільки цукерки лежали у тій самій коробці, що й капсули і було видно, не дивно, що діти просили цукерки після встановлення рапорту з лікарем. Щоб перевірити, чи дана методика буде ефективна для інших дітей, як з нормальним розвитком, так і з аутизмом, необхідні подальші дослідження.

Малюнок 1. Динаміка (згори донизу): прийому, ковтання, розжовування та відмов у Мета.

Малюнок 2. Динаміка (згори донизу): прийому, ковтання, розжовування та відмов у Фелікса.

Малюнок 3. Динаміка (згори донизу): прийому, ковтання, розжовування та відмов у Сари.

Переклад Roman Beslik