BookReader - Як уникнути лікарських помилок (Рігельман Річард К
4. Диференційна діагностика
Сформулювавши попередній діагноз, лікар нерідко усвідомлює, що перед ним цілий набір альтернативних версій. Однак людина здатна активно розглядати лише обмежену кількість варіантів; враховуючи також вартість перевірки кожної версії, лікар повинен зважувати можливість кожної з них і залишати для розгляду лише кілька варіантів.
У ході диференціальної діагностики перед лікарем постає інше, ніж під час постановки попереднього діагнозу, завдання. Формулюючи попередній діагноз, він прагнув визначити одну можливу хворобу. Навпаки, проводячи диференціальну діагностику, лікар намагається розглянути всі можливі в цій ситуації хвороби і вибрати кілька з них для активної перевірки.
Лікарі, що користуються комп'ютеризованими засобами діагностики, бувають вражені кількістю варіантів, які видає комп'ютер; зазвичай багато хто з них зовсім не підходить, їх можна з легким серцем відкинути. Однак у цьому довгому списку безглуздя нерідко знаходиться один або два варіанти, які викликають не посмішку, але бажання задуматися. Часто лікар каже собі: Як я не подумав. Адже я це знаю. Людський мозок, як і комп'ютер, здатний зберігати дуже багато інформації; проблема в тому, наскільки вона організована та доступна. Лікареві важливо чітко розуміти, яким чином освіту та досвід організували його знання, на якій основі шукати в пам'яті необхідні відомості. Практика систематичного пошуку допомагає лікарю освоїти оптимальний доступ до комп'ютера, що знаходиться в його голові.
Якщо лікар складає список діагностичних версій, покладаючись виключно на прийом мобілізації пам'яті, його чатує на рядперешкод. Так, лікар може:
— не згадати про симптоми-міражі та хвороби-хамелеони;
- пропустити часту хворобу з атиповими симптомами;
- зайнятися марними пошуками зебр.
СИМПТОМИ-МИРАЖІ ТА ХВОРОБИ-ХАМЕЛЕОНИ
Деякі хвороби здатні виявлятися у формі, що вводить в оману і хворого, і лікаря. Симптоми, поява яких пов'язують із патологією певної системи органів чи області тіла, можуть насправді не мати до них жодного відношення; це – симптоми-міражі. Симптоми деяких хвороб можуть часом відповідати зовсім інший патології; такі хвороби маскуються під інші; за це їх називають хворобами-хамелеонами. Щоб не потрапити в розставлені ними пастки, треба, проводячи диференціальну діагностику, постійно пам'ятати про них.
Часто симптоми-міражі – результат незвичайної локалізації болю через порушення становища серця, стравоходу, гортані чи щитовидної залози під час ембріонального розвитку. При цьому патологія серця або стравоходу може викликати біль у лівій руці, а патологія гортані та щитовидної залози – у горлі та вухах. Інший варіант - біль може поширюватися по ходу периферичних нервів: у результаті при патології міжхребцевих дисків болять ноги, а при стисканні спинномозкових корінців на рівні шийних хребців - руки.
Деякі хвороби заслужили на репутацію великих містифікаторів, хамелеонів, оскільки постають у безлічі образів; клініцистам необхідно завжди пам'ятати про них. Корисно пам'ятати список серйозних, але потенційно виліковних хвороб-хамелеонів. Такою хворобою тривалий час називали сифіліс. Його славу останнім часом заперечують СНІД і лаймська хвороба [9], що теж легко обманюють необачного лікаря. Бактеріальний ендокардит, тромбоемболія легеневої артерії,міліарний туберкульоз, аневризм аорти, позаматкова вагітність - все це хвороби-хамелеони.
ЧАСТА ХВОРОБА З АТИПІЧНИМИ СИМПТОМАМИ
Включаючи ту чи іншу хворобу до списку діагностичних версій, що вимагають перевірки, важливо враховувати її епідеміологічні особливості. Методична помилка, відома як ігнорування фонового рівня, полягає в тому, що лікарі схильні покладатися в першу чергу на збіг симптомів з відомою ним клінічною картиною, а не на епідеміологічні дані.
Старе медичне правило говорить: Часті хвороби бувають часто, рідкісні рідко. Це вірно навіть у тих випадках, коли поширені хвороби проявляються незвичайними, не описаними в підручниках симптомами. Атипові симптоми зустрічаються так часто, що виправдовують існування ще однієї лікарської максими: Атипові симптоми частих хвороб бувають частіше, ніж типові рідкісні симптоми. Таким чином, проводячи диференціальну діагностику, слід враховувати вихідну ймовірність того чи іншого з варіантів, що розглядаються. Виразка дванадцятипалої кишки, наприклад, поширена так широко, що підозра на неї має виникнути навіть при атиповому для виразки болі в животі. Можливий ефект алкоголю в цьому випадку заслуговує на розгляд, навіть якщо зловживання алкоголем неочевидне. Про інфаркт міокарда слід не забути у будь-якому разі виникнення болю від носа до пупка. Справді, якби Дж. Вільямсу (з гол. 1) було 50 років, то за наявності факторів ризику ішемічної хвороби серця, інфаркт міокарда заслуговував би на включення до списку можливих діагнозів. Інфаркт міокарда необхідно також включати до числа диференційно-діагностичних версій при таких симптомах, як запаморочення, задишка, слабкість без видимих причин.
Фоновий рівень, або вихіднийймовірність хвороби, найлегше врахувати, якщо відразу ж поставити собі питання, чи підходить у хворого спосіб життя, тип особистості? Тоді ми зможемо врахувати як поширеність хвороби у популяції, а й оцінити її ймовірність у даного хворого. Недостатньо знати, що рак легень та хронічний бронхіт відносяться до поширених хвороб; важливо враховувати, що вони особливо часто бувають у людей похилого віку.
Так, маючи справу з 60-річним курцем, треба завжди виявляти настороженість щодо цих хвороб, навіть якщо симптоми не цілком відповідають їм.
Коли чути тупіт копит, це скоріше кінь, ніж зебра, говорить лікарська мудрість. Проте виявлення незвичайної хвороби завдає багатьом лікарям глибоке інтелектуальне задоволення. У той же час пошук екзотики може перешкодити помітити очевидне, а це шкодить як хворому, так і лікарю. В епоху підвищеної фінансової стурбованості ганятися за кожною зеброю неможливо. Однак виявлення рідкісних хвороб залишається важливим завданням лікаря, і потрібно знати, коли та як їх шукати. Нижче ми наводимо низку аргументів на користь включення рідкісних хвороб до сфери диференціально-діагностичного пошуку.
Можливість запобігти важким наслідкам
При деяких рідкісних хворобах природного розвитку патологічного процесу можна запобігти, призначивши відповідне лікування ранніх стадіях. Такі випадки заслуговують на особливу увагу і вивчення. Одностороння втрата слуху повинна навести лікаря на думку про акустичну невриному або холестеатому. Їх можна з успіхом лікувати, особливо на ранніх стадіях. Виявлення цих та інших виліковних хвороб не вимагає суттєвого перегляду всього плану обстеження. Обмірковуючи незрозуміле підвищення функціональних печінкових проб, слід згадати прохвороби Вілсона [10] та гемохроматозі, оскільки діагностичні тести, які використовуються для їх виявлення, безпечні та відносно дешеві, а лікування, якщо його вчасно розпочати, дасть гарний ефект.
Більшість складних клінічних ситуацій означає наявність кількох хвороб, проте іноді всі симптоми, на перший погляд не пов'язані між собою, спричинені однією рідкісною хворобою. Про неї треба згадати та спробувати рано розпізнати, щоб, по-перше, уникнути численних інвазивних досліджень та, по-друге, правильно лікувати хворого. Загальною причиною гіперглікемії, артриту, головного болю та аменореї може бути акромегалія; кон'юнктивіту, артриту та уретриту - хвороба Рейтера. Буває, що своєчасна діагностика аддісонової хвороби рятує життя хворому з артеріальною гіпотонією, гіпотермією та сепсисом, а виявлення вузликового поліартеріїту підвищує ефективність лікування артеріальної гіпертонії, неврологічних порушень та ураження нирок. Таким чином, наявність неясних симптомів відразу в кількох системах організму має стимулювати пошук рідкісної хвороби.
Якщо, незважаючи на всі зусилля, впевненості в діагнозі немає, слід знову замислитись про можливість рідкісної хвороби. Коли правошлуночкова недостатність спостерігається без легеневої патології або хронічної тромбоемболії легеневої артерії, потрібно перевірити, чи немає констриктивного перикардиту. Коли біль у плечі не можна пояснити патологією власне плеча чи шиї, необхідно подумати про патологію грудної клітки і зокрема синдром Пенкоуста[11]. Імовірність рідкісної хвороби підвищується, коли немає даних на користь частої: тому, якщо вдалося з упевненістю виключити останню, а симптоми не зникають, розумно розпочати пошуки зебр.
Ще один привід для пошуку рідкісної хвороби – незвичайні симптоми.Досвідчені клініцисти здатні використовувати евристичний прийом типізації, щоби відчути щось незвичайне. Це шосте почуття насправді означає добре знання клінічної медицини. Присутність односторонніх хрипів має наводити на думку про обструкцію дихальних шляхів. Навіть інфекція сечових шляхів у молодого чоловіка повинна насторожити лікаря щодо патології, що лежить в основі. Зазвичай такий стукіт копит означає все ж таки не зебру, а звичайний кінь, проте все залежить від конкретного випадку. Те, що малоймовірно в одних обставинах, часто зустрічається в інших. СНІД зробив надто звичайними хвороби, що вважалися колись великою рідкістю. Таким чином, зебру слід шукати, якщо клінічна картина дозволяє підозрювати її присутність.
Досвідчений лікар зазвичай здатний скласти довгий список можливих діагнозів - їх набагато більше, ніж він може перевірити. Отже, найважче в діагностиці - це вирішити, які саме версії перевірити, тобто з приводу яких хвороб призначати діагностичні тести.
Для відповіді на це питання корисно заздалегідь підсумувати всі за і проти кожного з них. Наприклад, у згаданому вище випадку Дж. Вільямса панкреатиту сприяє зловживання алкоголем, але минущий характер болю говорить проти панкреатиту. Дані на користь панкреатиту проте досить переконливі, щоб включити його до диференційно-діагностичного списку та визначити рівень активності амілази та ліпази у сироватці крові. Коли симптоматика різноманітна і не виключено поєднання кількох хвороб, корисно зробити на листку з одного боку - список симптомів і з іншого - можливих хвороб, а потім поставити питання, які з симптомів можна пояснити кожній з передбачуваних хвороб.
У список потрібновключити і деякі відсутні у хворого симптоми: вони свідчать проти відповідних хвороб. Не склавши такого списку, лікар згадуватиме факти, що підтверджують початкову гіпотезу, і забуватиме факти, що їй суперечать [10].
Використання всіх даних за і проти означає, що діагноз поставлений як методом виключення, а й підтвердження. Це правильний підхід навіть стосовно психічних розладів, для діагностики яких розроблено мало інструментальних методів.
Вирішуючи, щодо яких хвороб проводити диференціальну діагностику, лікар повинен покладатися як прийом типізації з наступним аналізом відповідності симптомів і хвороб. Як буде показано в гол. 7, необхідно враховувати також гостроту хвороби та тяжкість стану хворого. Крім того, обмірковуючи план обстеження хворого, треба ставити собі питання, яка з підозрюваних хвороб страшніша.
Таким чином, щоб уникнути помилок на цьому етапі, клініцист повинен навчитися користуватися евристичними прийомами типізації та мобілізації пам'яті. Однак не варто покладатися лише на них. Вирішуючи питання, які хвороби включити до списку версій, що активно розробляються, лікар повинен не забути наступні варіанти:
- часті хвороби з атиповими симптомами;
- хвороби, для яких характерна симптоматика, що вводить в оману;
- Рідкісні хвороби (за наявності вагомих доказів).
Після складання диференціально-діагностичного списку можна переходити до постановки клінічного діагнозу.