Діагностика протеїнурії

Юлія Салтикова 2 роки тому Переглядів:

1 Діагностика протеїнурії Кафедра клінічної лабораторної діагностики ФПКВ НижДМА Зав.кафедрою, професор Конторщикова Клавдія Миколаївна

2 Що таке протеїнурія? Протеїнурія як узагальнене поняття означає появу в сечі будь-яких білків у кількості, що перевищує фізіологічну норму

3 Кількість білків у кінцевій сечі в нормі не повинна перевищувати мг/добу

4 Функції нирок Однією з головних функцій нирок є збереження білків плазми, щоб вони не виводилися разом з відходами життєдіяльності в ході процесу, під час якого виробляється сеча. Існують два механізми, які в нормі не дають білкам потрапити в сечу: - ниркові клубочки є бар'єром, що утримує великі за розміром білки плазми в кровоносних судинах; - маленькі білки, що проходять через клубочки, майже повністю всмоктуються у ниркові канальці

5 Протеїнурія у здорових людей. Невелика кількість білка в сечі може виявлятися у здорових осіб. Приблизно 70% білків сечі здорової людини посідає частку уромукоида білка, що є продуктом ниркової тканини; Частка гломерулярного білка в сечі здорових людей є мізерно малою і протеїнурія в нормі становить мг/добу, причому більшість білків сечі ідентична сироватковим.

6 Функціональні протеїнурії Фізіологічна протеїнурія Спостерігається у новонароджених у перші 4-10 діб і пояснюється незміцнілим нирковим фільтром. Кількість білка не перевищує 0,5 г/л.

7 Функціональні протеїнуріїТранзиторні протеїнурії після тривалих фізичних навантажень (маршева протеїнурія), після перегрівання або переохолодження, після грубої пальпації нирок, при емоційному стресі, прийомі рясної, багатої білками їжі (аліментарна протеїнурія), втраті рідини у грудних дітей або введенні

8 Функціональні протеїнурії Для грудного віку характерна дегідраційна протеїнурія, пов'язана з: порушенням годування, токсикозами, діареєю блювотою.

9 Функціональні протеїнурії Транзиторні протеїнурії При даній патології кількість білка досягає 3,0 5,0 г/л

10 Функціональні протеїнурії Ортостатична протеїнурія Зазвичай виявляється випадково при медичних оглядах дітей до 10 років або між 10 та 20 роками. У дітей цієї групи відзначаються швидке зростання за короткий час, слабка конституція, гіпотонія м'язів, дорсальний кіфоз або люмбальний лордоз, низький артеріальний тиск і нормальні показники при дослідженні функцій нирок.

11 Функціональні протеїнурії Ортостатична протеїнурія Протеїнурія з'являється, коли дитина стоїть і хребет займає лордотичне положення, при якому передня поверхня печінки опускається вниз і притискає нижню порожню вену до хребта Це викликає пасивний застій у ниркових венах та застійну протеанурію

12 Функціональні протеїнурії Ортостатична протеїнурія Половина дітей з ортостатичною протеїнурією після пубертантного періоду одужують, але іноді протеїнурія зникає пізніше (до років). Деякі нефрологи вважають ортостатичну протеїнурію провісником захворювання нирок. При пункції нирок у обстежуваних молодих людей було виявлено хронічнийосередковий або дифузний гломерулонефрит.

13 Функціональні протеїнурії Ортостатична протеїнурія При гіперлордозі хребет залишається викривленим незалежно від положення тіла. Така протеїнурія називається гіперлордотичною. Концентрація білка в сечі стабільна у будь-якому положенні пацієнта

14 Протеїнурії при патологіях Протеїнурія найчастіше розвивається при пошкодженні ниркових вузликів або канальців, коли стає неможливою реабсорбція білків.

15 Протеїнурії при патологіях При протеїнурії, що протікає в м'якій формі, зазвичай немає симптомів. Іноді при суттєвому збільшенні вмісту білка сеча стає пінистою. Значна втрата білка крові може призвести до набряків рук, ніг, живота та обличчя. Ці симптоми зазвичай пов'язані з порушенням, що спричинило протеїнурію.

17 Форми протеїнурії Залежно від місця виникнення розрізняють такі форми протеїнурії: Преренальну, пов'язану з посиленим розпадом білка тканин, вираженим гемолізом; Ренальну, обумовлену патологією нирок ( клубочкова та канальцева); Постренальну, пов'язану з патологією сечовивідних шляхів і найчастіше зумовлену запальною ексудацією.

18 Форми протеїнурії Преренальна форма Пов'язана з появою в плазмі патологічних білків із низькою молекулярною масою. Вони можуть проходити через неушкоджений нирковий фільтр сечею. Поява їх у плазмі пов'язана або з підвищеним синтезом або з розпадом тканин та клітин. мієломна хвороба макроглобулінемія Вальденстрема, гострий плазмобластний лейкоз, хвороба важких ланцюгів, лімфома з парапротеїнемією

19 Форми протеїнурії Преренальна форма Гемолітична анеміячерез неушкоджений нирковий фільтр проходить гемоглобін Міоглобулінурія відзначається при міодистрофії, краш-синдромі, ударі електрострумом.

20 Форми протеїнурії Преренальна форма Застійна протеїнурія: При захворюваннях серця в стадії декомпенсації, При асцитах, спричинених метастазами та пухлинами черевної порожнини

21 Форми протеїнурії Преренальна форма Нейрогенная протеїнурія черепно-мозковий травма, крововиливи, епілептичні напади, маніакальні стани, вегетативні кризи, при тяжкому інфаркті міокарда, приступі жовчо-кам'яної хвороби

22 Форми протеїнурії Ренальна (ниркова) протеїнурія Клубочкова (гломерулярна) протеїнурія: характерна для захворювань нирок, що протікають з ураженням коркової речовини, в якій розташовані клубочки гострий і хронічний гломерулонефрит, нефропатія при цукровому діабеті, нефропатія вагітних, нефропатія вагітних гіпертонічної хвороби, подагрі

23 Форми протеїнурії Ренальна (ниркова) протеїнурія Селективна гломерулярна протеїнурія розвивається при порушенні фільтрації внаслідок зміни поверхневого заряду сіалоглікопротеїнів на гломерулярній мембрані або зміни поверхневого заряду білків. Приклад: цукровий діабет.

24 Форми протеїнурії Ренальна (ниркова) протеїнурія Неселективна гломерулярна протеїнурія. Характерна для нефротичного синдрому, у якому нирковий фільтр практично відсутня. У сечі виявляються білки з мол. масою понад 100 кда

25 Форми протеїнурії Ренальна (ниркова) протеїнурія Змішана (гломерулярно-тубулярна) протеїнурія є ознакою кількох типів ниркової недостатності. Це маніфестна стадія всіх нефропатий, коли у сечі виявляються майже всі білки плазми. За добу із сечею можутьгубитися до 1 г білка. Зустрічається при: гостра ниркова недостатність, пієлонефрит, тромбоз ниркових вен

26 Форми протеїнурії Постренальна протеїнурія Кровотечі із сечовивідних шляхів, Локальне виділення імуноглобулінів у разі інфекції сечовивідних шляхів, Поліпоз та рак сечового міхура.

27 Види протеїнурії Залежно від тривалості існування виділяють: Постійну протеїнурію, що спостерігається протягом багатьох тижнів і навіть років. Минущу, що з'являється періодично, іноді навіть за відсутності патології нирок, наприклад, при лихоманці та вираженій інтоксикації. Доцільно розрізняти варіабельність протеїнурії: добова втрата білка: до 1 г помірну, від 1 до 3 г середню; більше 3 г виражену

29 Трохи історії Історія питання Вже в XVll столітті були отримані перші відомості про хімічні особливості сечі при деяких захворюваннях. У 1694 р. Фредерік Деккер ( ), лікар з Лейдена, вперше виявив при деяких захворюваннях у сечі білок. Він продемонстрував, що в такій сечі міститься якась речовина, яка при нагріванні згортається, коагулює, утворюючи молокоподібну каламут, і запропонував способи виявлення цієї домішки, що коагулює, за допомогою додавання невеликих кількостей оцтової кислоти.

30 Трохи історії Історія питання Протеїнурію ( альбумінурію ) як патологічний ознака вперше детально описав Доменіко Котуньо ( ) в 1764 р., виявивши її при гострому нефриті. Річард Брайт ( ) остаточно пов'язав протеїнурію з дисфункцією нирок. Він використовував для виявлення білка дуже простий прийом - нагрівав невелику кількість сечі в ложці над полум'ям лампи; білок при цьому згортався. У ряді випадків для осадження білка використовувалась азотна кислота. Річард Брайт пов'язав протеїнурію із хронічним нефритом, хворобою, яку вінописав і яка отримала назву Брайтова хвороба.

32 Методи діагностики Напівкількісний метод: протеїнурії Застосування «сухої» хімії з використанням тест-смужок Тест високочутливий до альбуміну Низькомолекулярні білки білок Бенс-Джонса, β-2 мікроглобулін практично не виявляються, тому розпізнаються в основному порушення гломеруляр : при прийомі ліків (хінін, хінолін, триметорпіма, бісептол, бактрім, феназопіридину) занадто лужна сеча (рН>6,5); збільшення часу контакту тест-смужки з сечею залишки дезінфікуючих речовин, що містять аміак та хлоргексидин

33 Методи діагностики протеїнурії Кількісні методи визначення білка в сечі Турбідиметричний метод (зниження розчинності білка під впливом кислот: ТХУ, сульфосаліцилова). Характеризується великими похибками та залежить від технології виконання аналізу. Методи зв'язування білками барвника пирогалолловый червоний (ПГК) – іони молібдену утворюють червоний комплекс із білками; Не залежить від технології проведення аналізу. Високі аналітичні властивості. Однорідно чутливий до різних фракцій білка

34 Точність вимірювань та правильність отриманих результатів відповідають Наказу МОЗ України 45 від та ОСТ

35 Чому метод пирогаллоловый червоний точніший? За рахунок більшої кратності розведення проби сечі в реакційній суміші. Реакція протікає в сукцинатному буфері (при стабільному рН).

37 Визначення білка в сечі ОДНАК: збір добової сечі - трудомісткий, пов'язаний з похибками: «У дитячих вікових групах можливі похибки збору сечі, що істотно впливає на результатдослідження В осіб похилого віку понад 20% зібраних проб добової сечі виявились неповними» Mitchel S.C.M. et al., 1993 "Не підлягало аналізу близько 10% добових проб сечі" Chitalia V.C. et al., 2001

38 Особливості діагностики протеїнурії При неможливості збирання добової сечі рекомендується визначати в разовій (ранковій) порції сечі концентрації білка та креатиніну з розрахунком співвідношення білок/креатинін

39 Особливості діагностики протеїнурії Чому креатинін? Утворюється в м'язах, надходить у кров з постійною швидкістю, рівень у крові стабільний і залежить від загального обсягу м'язів та віку: знижений у дітей, у літніх. Виводиться з крові нирками із сечею, тому збільшення креатиніну в сироватці говорить про зниження функції нирок.

40 Особливості діагностики протеїнурії Чому необхідне визначення співвідношення білок/креатинін? Відношення «альбумін/креатинін» є предиктором ниркових порушень у пацієнтів з ЦД 2 типу Відношення «альбумін/креатинін» у першій ранковій порції сечі кращий тест для пацієнтів з ЦД 2 типу Відношення «білок/креатинін» більш прийнятний тест для пацієнтів без діабету

41 Особливості діагностики протеїнурії Підвищене значення коефіцієнта білок/креатинін є показанням для подальшого обстеження пацієнта.

43 Національні рекомендації. Хронічна хвороба нирок: основні принципи скринінгу, діагностики, профілактики та підходи до лікування Рекомендація 2.4 У кожного хворого з ХХН слід виконувати дослідження рівня протеїнурії, оскільки цей показник має важливе значення для діагностики ХХН, оцінки прогнозу її перебігу, ризику серцево-судинних ускладнень, а також вибору тактики лікування Рекомендація Для оцінки протеїнурії слід визначати її рівень у добовій сечі або загальний відношеннябілок/креатинін у разовій, переважно ранковій порції сечі. Рекомендація Дослідження екскреції альбуміну з сечею слід проводити з метою діагностики та моніторингу ХХН за відсутності протеїнурії в разових порціях сечі або рівні протеїнурії 44 Особливості діагностики протеїнурії Нормальні величини співвідношення білок/креатинін Діти до 2-х років менше 0,5 Вз х років менше 0,2

45 Особливості діагностики протеїнурії Методи визначення співвідношення білок/креатинін Кількісні тести З автоматичним розрахунком Без розрахунку співвідношення співвідношення білок/креатинін Точно, зручно Точно, але не зручно, трудомістко

46 Діагностика протеїнурії Перший спеціалізований аналізатор Білок у сечі (метод пірогалоловий червоний) діапазон визначення 0 г/л - 8,0 г/л. Креатинін у сечі (метод Яффе) діапазон визначення 0 г/л - 10 г/л. Автоматичний розрахунок співвідношення білок/креатинін

47 Діагностика протеїнурії Особливості аналізатора Просте меню та конструкція приладу Управління здійснюється 2 кнопками; Кожен етап проведення аналізу відбивається на табло приладу; Результат дослідження виводиться на табло та друкувальний пристрій у г/л Універсальність у роботі Можливість проводити аналіз на білок у сечі, креатинін у сечі з автоматичним розрахунком співвідношення білок/креатинін, але й ізольовано лише на білок чи креатинін.

48 Економічність аналізу Використання вітчизняних недорогих реагентів: набір реагентів Юні-Тест-БМ (для білка в сечі) набір реагентів UTS для визначення креатиніну

49 Набір реагентів для визначення білка в сечі «Юні-Тест-БМ» Розширено лінійний діапазон визначення загального білка до 4 г/л, що дозволяє визначати загальний білок у сечі в діапазоні від 0,05 г/л до 4 г/л без додатковихрозведень. Для роботи використовується малий об'єм малий об'єм біологічного матеріалу - 20 мкл. Час інкубації проб скорочено до 10 хв при або 37 0 С

---