Діагностика та лікування гострого гематогенного остеомієліту у новонароджених

На правах рукопису

ЗАЛІЗНІВ Андрій Сергійович

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

ГОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ

У новонароджених

14.00.35 – дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Автореферат розісланий «____» ___________ 2009

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Федоров С.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження

Захворюваність на гострий гематогенний остеомієліт (ОГО) дітей молодшої вікової групи залишається високою, частка новонароджених зросла вдвічі за останні 10 років (Абаєв Ю.К., 2004). Збільшується кількість недоношених новонароджених, які страждають на ОГО (Стрєлков Н.С. з співавт., 2008). Високим залишається відсоток розвитку таких ускладнень, як патологічний перелом та вивих, анкілоз, формування хибного суглоба, деформація та укорочення кінцівки (Баиров Г.А., 1977; Акжигітов Г. Н., 1986; Сагг А.Л.,1993; Kouamo B.D. et al., 2005). У ряді випадків спостерігається атиповий клінічний перебіг ОГО, що нагадує підгострий варіант захворювання (Щітінін В.Є. з співавт., 2000, Караваєва С.А. з співавт., 2006; Fitoussi F. et al., 2007). Це потребує подальшого вивчення особливостей клінічного перебігу та розробки нових методів діагностики ОГО.

Рентгенографія має ряд недоліків при візуалізації остоемієлітичного процесу у новонароджених – неможливість виявлення або пізнє виявлення кісткової деструкції, променеве навантаження на організм. Інші запропоновані методики (реоплетизмографія, реоімпедансографія) не мають широкого поширення.

Проблема діагностики та лікування ОГС у новонароджених незаперечно важлива та актуальна,що потребує пошуку нових методів у тих мінливих властивостей самого захворювання, що й визначило вибір теми даного наукового дослідження.

Мета дослідження: Поліпшити результати комплексного лікування гострого гематогенного остеомієліту у новонароджених шляхом розробки та впровадження ранньої ультразвукової діагностики та методики низькоінтенсивної лазерної терапії над безперервним випромінюванням червоного діапазону.

Завдання дослідження:

  1. Вивчити особливості клінічного перебігу гострого гематогенного остеомієліту у новонароджених.
  2. Дослідити мікробіологічну картину основних вхідних воріт інфекції та осередку ураження при гострому гематогенному остеомієліті у новонароджених.
  3. Виявити ехографічні ознаки остеомієліту у новонароджених та визначити діагностичну ефективність ультразвукової діагностики.
  4. Розробити показання та методику проведення низькоінтенсивної лазерної терапії при гострому гематогенному остеомієліті у новонароджених.
  5. Провести порівняльну оцінку ефективності низькоінтенсивної лазерної терапії та УВЧ-терапії при гострому гематогенному остеомієліті у новонароджених.

Наукова новизна:

  1. Вперше описана ехографічна семіотика інтраепіфізарної та екстраепіфізарної фаз перебігу гострого гематогенного остеомієліту у новонароджених та визначено можливості ультразвукової діагностики цього захворювання. Встановлено, що найбільшу діагностичну ефективність має ультразвукове сканування, безпосередньо спрямоване на виявлення змін ураженого епіфіза, що, на відміну від рентгенологічної діагностики, дозволяє візуалізувати запальний процес на ранній стадії.
  2. Вперше у лікуванні гострого гематогенного остеомієліту у новонародженихрозроблено та впроваджено в практику методику низькоінтенсивної лазерної терапії безперервним надочаговим впливом випромінюванням червоного діапазону (довжиною хвилі 0,63 мкм та потужністю 3 мВт).
  3. Доведено, що комплексне лікування гострого гематогенного остеомієліту у новонароджених з використанням низькоінтенсивної лазерної терапії за запропонованою методикою має кращий клінічний ефект порівняно із застосуванням УВЧ-терапії.

Практична значимість:

  1. Застосування ехографії дозволило діагностувати гострий гематогенний остеомієліт у новонароджених у ранні терміни, зменшити кількість рентгенологічних досліджень та тим самим знизити променеве навантаження.
  2. Використання низькоінтенсивної лазерної терапії надочаговим безперервним впливом лазером з довжиною хвилі 0,63 мкм і потужністю 3 мВт в комплексному лікуванні гострого гематогенного остеомієліту у новонароджених призводить до швидкого купірування загальних і місцевих ознак запалення, перешкоджає розвитку. стаціонарі та відновлення функції кінцівки.

Основні положення, що виносяться на захист:

  1. Серед новонароджених, які страждають на гострий гематогенний остеомієліт, 21,8 % мають стерті або атипові клінічні прояви, що ускладнює діагностику цієї патології.
  2. Високоінформативним методом ранньої променевої діагностики гострого гематогенного остеомієліту у новонароджених слід вважати ехографію. Патогномонічні ехографічні ознаки захворювання можуть бути виявлені, починаючи з другої доби від початку захворювання.
  3. Застосування низькоінтенсивної лазерної терапії над безперервним впливом лазером з довжиною хвилі 0,63 мкм і потужністю 3 мВт у новонародженихдозволяє покращити результати лікування, призводить до швидкого клінічного одужання та перешкоджає розвитку кісткової деструкції.

Впровадження в практику. Запропонована методика клініко-ультразвукової діагностики та низькоінтенсивної лазерної терапії впроваджена в роботу відділень гнійної хірургії та реанімації новонароджених ДУ «Нижегородська обласна дитяча клінічна лікарня» та хірургічного відділення МЛПУ. Матеріали дисертаційного дослідження включені до курсу лекцій для студентів 5 та 6 курсів лікувального та педіатричного факультетів НижГМА, лікарів-інтернів та клінічних ординаторів, які проходять навчання на кафедрі дитячої хірургії НіжГМА та слухачів Військово-медичного інституту ФСБ.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації доповідають: на науково-практичній конференції «Підвищення ефективності лазерної медицини» (Москва, 2003р.), на засіданнях Нижегородського регіонального відділення української асоціації дитячих хірургів (2004, 2008, 2007р. ), на 70-й Республіканській підсумковій науково-практичній конференції студентів та молодих учених з міжнародною участю «Питання теоретичної та практичної медицини» (Уфа, 2005р.), на українському симпозіумі дитячих хірургів «Остеомієліт у дітей» (Іжевськ, 2006) на V науково-практичному форумі «Педіатрія та дитяча хірургія у Приволзькому федеральному окрузі» (Казань, 2006р.), на VII науковій сесії «Сучасне вирішення актуальних проблем у медицині» (Н.Новгород, 2008р.)

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 134 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, глави власних досліджень, висновків, висновків, практичних рекомендацій. Покажчик літератури містить 222 джерела,яких 176 вітчизняних та 46 іноземних. Робота ілюстрована 29 рисунками та 21 таблицею.

Зміст роботи

Матеріали дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено вивчення результатів лікування 110 новонароджених, які перебували на лікуванні в хірургічних відділеннях ГУ «Нижегородська обласна дитяча клінічна лікарня» та МЛПУ «Дитяча міська клінічна лікарня №1» м. М.Новгорода 1996 по 2005 р.

Середній вік пацієнтів становив 16+4,7 діб. Найчастіше страждали хлопчики – 67 хворих (61,7%), дівчаток було 43 (38,3%). Місцево-осередкова форма захворювання зареєстрована у 74 пацієнтів (67,3%), септико-піємічна – у 36 хворих (32,7%). Більшу частину склали доношені діти – 80 хворих (72,7 %), у 24 хворих (21,85 %) була недоношеність І-ІІІ ступеня та маса тіла менше 2500 гр., Гестаційний вік становив 32-36 тижнів, 6 дітей (5 , 45%) народилися на 41 - 42 тижні гестації з надмірною масою (4100 гр.).

Методи дослідження. Комплексна оцінка стану хворого включала в себе збір антенатального та перинатального анамнезу з виявленням факторів ризику розвитку ОГО, об'єктивне обстеження, загальні аналізи крові та сечі, визначення клітинного та гуморального імунітету, мікробіологічні дослідження та променеві методи діагностики – рентгенологічне та ультразвукове.

При мікробіологічному дослідженні у новонароджених оцінювали результати посівів з остеомієлітичного вогнища, покривів шкіри, слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, кон'юнктиви та пупкової ранки.

Рентгенологічне дослідження виконували на час вступу, через 10-14 днів від початку захворювання і при виписці для оцінки ступеня деструктивних змін. Дослідження проводили на апаратах EDR 750 і TUR D 800 - 4.

Ультразвукове дослідження здійснювали на апаратах Aloka SSD - 1400 і SSD - 3500, лінійним датчиком з частотою 5; 7,5; 10 МГц.

Для визначення ефективності діагностичних методів проводили побудову чотирипольних таблиць з розрахунком чутливості, специфічності та точності (Р. Флетчер із співавт., 1998).

Крім хірургічного втручання та медикаментозного лікування для впливу на остеомієлітичне вогнище використовували ультрависокочастотну терапію (УВЧ) апаратом «УВЧ – 30», сеансами від 300 до 360 сек. курсами від 5 до 8 процедур та низькоінтенсивну лазерну терапію (НДЛТ) приладами «Адепт» та УЛФ – 01, довжиною хвилі 0,63 мкм, потужністю безперервного випромінювання 3 мВт надчаговим впливом, експозицією від 180 до 300 сек., курсами 1 .

Для порівняльної оцінки ефективності комплексного лікування із застосуванням НІЛТ та УВЧ із усієї кількості хворих було виділено дві однорідні групи, з яких 40 немовлят склали основну, де застосовували низькоінтенсивне лазерне випромінювання, а 42 – контрольну, де використовували загальноприйняту УВЧ-терапію. Середній термін гестації в обох групах був 38+0,7 тижнів. Давність захворювання в основній групі 3,8 діб., У контрольній - 3,3 діб. (p>0,05). Маса тіла в основній групі 3200+180 грамів, у контрольній – 3150+125 грамів (р>0,05).

Дослідження ефективності методів лікування проводили шляхом простого сліпого дослідження (Реброва О.Ю., 2002). Статистичну обробку отриманих цифрових даних робили за допомогою статистичної діалогової системи STADIA 4.51 (копія № 1102). Достовірність результатів визначали за допомогою програм Microsoft Excel і Statistica 6.0 підрахунком U-тесту Mann-Whitney для двох незалежних непараметричних груп даних. Для визначення достовірної різниціміж кількістю хворих, які мали відхилення від нормальних показників, використовували точний двосторонній метод Фішера.

Результати власних досліджень

Найбільша кількість хворих – 80 (72,7%) надійшли у віці від 4 до 14 діб. Дітей від 21 до 28 діб. життя було 26 (23,6%). У віці до 3 діб. ОГС розвинувся у 4-х новонароджених (3,6%).

Терміни захворювання на момент звернення за спеціалізованою медичною допомогою варіювали від 1 до 27 діб. У перші три доби від початку захворювання доставлено 39 міських хворих (35,5%), з районів області – лише 25 дітей (22,7%). П'ятеро хворих (4,54%) надійшли на 20 – 27 діб. від появи перших клінічних ознак (табл. 1).