Діапрепарат Комбінований препарат глибомет® що, де, коли
– Почнемо з того, що цукровий діабет 2 типу – захворювання, яке має складний патогенез, в основі якого дві ключові поломки, – зазначає Людмила Вікторівна. — Це, по-перше, зниження чутливості до інсуліну або інсулінорезистентності, і, по-друге, неадекватна секреція інсуліну для подолання цієї інсулінорезистентності. Деякі препарати з антидіабетичного арсеналу впливають на першу ланку, покращуючи чутливість тканин до інсуліну, інші – на другу, стимулюючи її секрецію.
Тим часом для досягнення компенсації вуглеводного обміну буває недостатньо впливу тільки на один з механізмів патологічного процесу. Клініцистам необхідні такі комбіновані лікарські засоби, які однією таблеткою "били" б відразу по двох мішенях.
Одним із найбільш вивчених препаратів цього класу є Глібомет®. В одній таблетці представлені дві активні діючі речовини з двох різних груп: похідне сульфонілсечовини (глибенкламід - 2,5 мг) і бігуанід (метформін - 400 мг), що впливають на основні ланки патогенезу ЦД 2 типу.
Цікаво, що препарати, що з'явилися останнім часом, принципово нових класів, наприклад, інкретиноміметики, теж добре поєднуються, тим же метформіном. Тому що метформін — це єдиний засіб на сьогоднішній день, який найефективніше показав себе щодо зниження інсулінорезистентності, а також продемонстрував свої здібності у профілактиці ускладнень ЦД, і насамперед атеросклеротичних ускладнень.
- Уточніть, будь ласка, наскільки важливо не допустити таких ускладнень.
- Слід враховувати, що діабет – це захворювання не лише хронічне, а й, на жаль,прогресуюче з часом. На його тлі проявляється феномен, який ми називаємо глюкозотоксичністю. Річ у тім, що глюкоза, рахунок її високого рівня, починає самоокисляться, у результаті з'являються проміжні продукти цього окислення, які стосуються класу про вільних радикалів, пошкоджують клітинну структуру.
У результаті гинуть бета-клітини, погіршується чутливість тканин до інсуліну на периферії і, що найстрашніше, розвивається атеросклероз (до речі, той окислювальний стрес, який виникає у хворих на діабет на тлі хронічної гіперглікемії, в 30 (!) разів перевищує норму і в 10 разів більше разів вище, ніж, скажімо, у пацієнтів із ішемічною хворобою серця без діабету). Отже, компенсувати вуглеводний обмін необхідно і з цієї точки зору — щоб запобігти розвитку судинних ускладнень ЦД, і в першу чергу атеросклерозу.
Відомо, що від атеросклеротичного ураження судин і міокарда гине більше пацієнтів із ЦД, ніж від інших причин, разом узятих. Цей висновок підтверджений, зокрема, результатами великого метааналізу, які показали: гіперглікемія сама по собі є більшим фактором ризику для розвитку атеросклерозу, ніж підвищення рівня холестерину та ліпідів у крові. Отже, якщо ми нормалізуємо рівень глюкози, то цим знизимо ризик прогресування атеросклерозу.
- Ось тут ми і підходимо до питання, як її нормалізувати… Адже кожен пацієнт вимагає індивідуального підходу!
Згідно з сучасними уявленнями діабетології, при лікуванні ЦД 2 типу ми повинні індивідуалізувати мету, тобто вибирати для пацієнта ту чи іншу терапію в залежності від вихідного рівня глікованого гемоглобіну, з урахуванням віку та очікуваної тривалості життя, супутніх хвороб абоускладнень, інших особливостей. Все це відображено в українському Консенсусі ради експертів української асоціації ендокринологів (РАЕ) з ініціації та інтенсифікації цукрознижувальної терапії цукрового діабету 2 типу. Дуже важливо, з якого моменту починається лікування. Якщо це пацієнт, у якого порушення вуглеводного обміну не дуже виражені, то можна швидко та ефективно досягти мети «слабкими» цукрознижувальними препаратами. Але якщо у пацієнта рівень глікованого гемоглобіну HbA1c коливається в діапазоні від 7,5 до 9%, у таких випадках таких препаратів мети не досягти. Як підкреслюється, наприклад, у рекомендаціях Американської Асоціації Клінічних Ендокринологів (AACE), не треба чекати і гаяти час на монотерапії, треба відразу ж переходити на комбіновану терапію, наприклад, тим самим препаратом Глібомет®. Тобто таким чином, домагаючись нормалізації глікемії, ми починаємо миттєво знижувати резистентність до інсуліну та стимулювати секрецію інсуліну.
Нові препарати, про які згадувалося вище, також мають здатність стимулювати секрецію інсуліну, проте ця їх здатність значно слабша, ніж у препаратів сульфонілсечовини (інша справа, що вони ще пригнічують секрецію глюкагону, за рахунок чого знижується рівень глюкози натще). За деякими даними, похідні сульфонілсечовини здатні знижувати рівень глікованого гемоглобіну на 1,2-1,9% (для глібенкламіду, який входить до складу препарату Глібомет®, це якраз 1,9%!), а, наприклад, інгібітори ДПП -4 - Вілдагліптині ситагліптін - це тільки 0,9%.
Є різниця? Є!
- Однак у комбінованих препаратів метформіну та похідних сульфонілсечовини, за їх високої ефективності, є один побічний ефект, який пов'язаний з ризиком розвитку гіпоглікемії. Що Ви можете сказати поіз цього приводу?
- Відомо, що гіпоглікемія може виникнути, якщо пацієнт забув поїсти або поїв недостатньо, якщо фізично багато попрацював, або якщо було і те, і інше. Потрібно пам'ятати прості правила: коли пацієнт поїв і прийняв таблетку, гіпоглікемія не виникне, якщо ви правильно відтитрували дозу.
Продовжуючи тему ризику гіпоглікемії, слід пам'ятати таке. Якщо у хворого рівень HbA1c невисокий (до 7,5%), то навіщо приймати препарати, які знижують рівень глюкози? А ось у тих пацієнтів, які мають показник HbA1c від 7,5 до 9% та приймають Глібомет®, цукор крові може знизитися, але не до значень «гіпо». Тобто висновок такий: не треба «бити з гармат по горобцях», Глібомет® потрібно застосовувати у хворих, яким він дійсно показаний, і призначати адекватні дози, а потім їх титрувати, збільшуючи поступово.
Так ми, клініцисти, і чинимо у своїй повсякденній практиці. Наші хворі на ЦД проходять курс навчання і розуміють, як їм потрібно харчуватися, як використовувати фізичні навантаження. І, звичайно, ми призначаємо препарат Глібомет тільки таким пацієнтам, у кого рівень глікованого гемоглобіну від 7,5 до 9% (після 9% HbA1c вже показана інсулінотерапія). Іншими словами, кожного пацієнта підбирається індивідуальна терапія.
Наведу приклад зі своєї практики. У мого сусіда по дому, 50-річного чоловіка з «пивним животиком», що вже намітився, два роки тому випадково був виявлений ЦД 2 типу. Він пішов із урологічним захворюванням до фахівця і там здав кров на цукор: глюкоза натще становила 15 ммоль/л. Коли він звернувся до мене, я відразу сказала: тут нічого навіть думати, потрібна дієта плюс Глібомет®. І буквально за два тижні рівень глюкози натще знизився в нього вже до 8 ммоль/л. Швидко та ефективно! Протягом цих двох роківпацієнт приймає Глібомет з урахуванням титрації доз, і даний показник у нього - до 6,5 ммоль/л максимум.
- Які переваги комбінованого препарату Ви можете відзначити?
- Оскільки активні речовини, що входять у Глібомет®, представлені в невеликих дозах, це, ще раз підкреслю, дозволяє знизити ризик побічних ефектів (гіпоглікемія та збільшення ваги за рахунок глибенкламіду або шлунково-кишкові розлади з боку метформіну), а, з іншого боку, ці компоненти, працюючи разом, діють ефективніше. Тому простіше титрувати, поступово збільшуючи дози комбінованого препарату. Тобто ми досягаємо мети з малими втратами та запобігаємо виникненню чи прогресуванню важких ускладнень.
До речі, значення мікронізованих форм глибенкламіду, що дозволяють забезпечити повну біодоступність і знизити добову потребу в глибенкламіді на 30-40%, було оцінено престижною фармацевтичною премією Крейцфельда, присудженою рік тому Інститутом ім. Г.Г.Крейцфельда за розробку препарату Манініл®. А Всесвітня організація охорони здоров'я включила Манініл у список життєво важливих лікарських засобів.
Хочу відзначити також зручність прийому комбінованого препарату. Не секрет, що якщо пацієнту призначені ліки окремо, він часто забуває щось прийняти, особливо це стосується людей похилого віку. У дослідженні DARTS було показано: лише 30% пацієнтів твердо дотримуються терапії одним лікарським засобом (препарати сульфонілсечовини або метформіну) і менше 13% – великою кількістю препаратів та у великих дозах (роздільна комбінація), тому збільшення кількості препаратів, що приймаються, та кратності їх прийому зменшенням так званої комплаентності пацієнтів, тобто їхньої прихильності до лікування.Комбінація двох препаратів в одній таблетці дозволяє зменшити кількість препаратів, що приймаються в день, а це, у свою чергу, покращує показники і комплаентність, і результат лікування.
Оцінюючи фармакоекономічну ефективність застосування комбінованого препарату, можна констатувати, що застосування препарату Глібомет® значно знижує витрати на лікування порівняно з використанням глібенкламіду та метформіну окремо. З точки зору співвідношення витрат та ефекту, Глібомет® — оптимальний засіб серед існуючих варіантів цукрознижувальної терапії.
Навряд чи варто нагадувати, що призначення препарату Глібомет проводиться тільки лікарем. При його застосуванні потрібно неухильно дотримуватися всіх лікарських рекомендацій щодо дієти та самоконтролю за рівнем глюкози крові.