Диференціальна діагностика інфекційних захворювань-САЛЬМОНЕЛЕЗ
Сальмонельоз - гостре інфекційне захворювання, що характеризується різноманітними клінічними проявами - від найлегшого гастроентериту та безсимптомного носія до тяжких септичних форм.
Етнологія.Відомо близько 2000 сероварів сальмонел, причому щорічно описується не менше 40-80 нових. Чільне місце у виникненні захворювань належить сальмонеллам групи В з переважанням сальмонели тифімуріум. В останні роки частіше виявляється особливий різновид цієї сальмонели, яка характеризується множинною лікарською стійкістю плазмідного характеру та високою заразливістю дітей. Збудники високо стійкі до впливу фізичних та хімічних факторів У молочних та готових м'ясних продуктах вони можуть не тільки довго зберігатися, але й розмножуватися, не змінюючи їхнього зовнішнього вигляду та смаку.
Епідеміологія.Джерелом захворювання є численні види тварин та птахів, а також людина. Основний шлях передачі – аліментарний. Зараження відбувається через м'ясо, рибу, консерви, яйця, молочні продукти при порушенні правил їх приготування та зберігання. Можливе зараження через забруднені руки, різні предмети побуту. Не виключено повітряно-пиловий шлях передачі інфекції.
Патогенез.Розвиток інфекційного процесу залежить від дози збудника, стану шлункової секреції, кишкової мікрофлори, нестачі вітамінів та білка. Новонароджені та діти першого року життя більш схильні до захворювання, ніж дорослі. Потрапивши до травного каналу, сальмонели гинуть. Звільнений ендотоксин всмоктується в кров, виконуючи при цьому роль сенсибілізатора, що полегшує проникнення збудника в організм Ендотоксин діє на нервово-судинний апарат слизової оболонки травного каналу, викликаючипараліч вазомоторів. Знижується тонус судин, підвищується їх проникність Виникає катарально-геморагічне запалення кишечника, з'являються блювання, діарея, що призводить до втрати рідини та солей Спостерігається згущення крові, підвищується її в'язкість, збільшуються показники гематокриту, зменшуються швидкість кровотоку, клубочкова. При тяжкому перебігу розвиваються надниркова недостатність, інфекційно-токсичний шок.
Клініка.Інкубаційний період - від кількох годин до доби, в окремих випадках він може затягуватися до 2-3 днів. У зв'язку з поліморфізмом клінічних проявів виділяють такі форми хвороби: гастроінтестинальну (гастрит, гастроентерит, ентероколіт, гастроентероколіт), стерту, тифоїдну, септичну та бактеріоносійство. Кожен тип сальмонел здатний викликати будь-яку клінічну форму різної тяжкості.
Найбільш поширеною є гастроштестинальна форма. Початок хвороби зазвичай гострий, супроводжується ознобом, підвищенням температури. Відзначається загальна слабкість, біль голови, ломота, біль у суглобах. Одночасно з явищами інтоксикації або дещо пізніше виникають біль у животі, нудота, блювання, відзначається рясний смердючий стілець, іноді з домішкою слизу та крові. Можливі тенезми Артеріальний тиск знижений, часто спостерігаються колапси. Знижується звучність тонів серця, з'являються екстрасистолії та систолічний шум на верхівці. Збільшуються розміри печінки, рідше селезінки. Поразка нирок проявляється альбумінурією, мікрогематурією та циліндрурією. Можуть спостерігатися симптоми ураження підшлункової залози. При багаторазовому блюванні та рясній діареї швидко розвиваються симптоми порушення водно-електролітного балансу. Тривалість перебігу форм середньоїтяжкості 3-7 днів, у тяжких випадках хвороба може затягнутися до 2-4 тижнів.
При стертій формі відзначаються лише невеликий біль у животі, помірне послаблення випорожнень, нудота.
Тіфоїдна формау дорослих зустрічається рідко. Початок захворювання, як правило, гострий, нерідко з ознобом. У перші дні спостерігаються явища гастроентериту, потім вони проходять, але ознаки загальної інтоксикації залишаються. Нерідко відзначається гострий початок без кишкових явищ. Стан хворих нагадує тифо-паратифозне захворювання. На 4-6-й день хвороби на шкірі живота, грудях, кінцівок з'являється убога розеолезная або макуло-папульозний висип. Відзначаються герпетичні висипи на губах. Мова з хой, обкладений. Живіт здутий, розміри печінки та селезінки збільшено. Тони серця приглушені; відносна брадикардія Спостерігаються бронхіт, бронхопневмонія, уражаються нирки. Тривалість захворювання середньої тяжкості - 6-10 днів, іноді хвороба затягується до 3-4 тижнів і більше.
Септична формазустрічається рідше тифоїдної. Захворювання починається ознобом, гіпертермією, з'являються біль голови, слабкість, розбитість, нудота, рідкий стілець. Характерні відсутність циклічності, тривала лихоманка з великими добовими коливаннями, багаторазовий озноб, виражена пітливість, висипання, найчастіше геморагічна. Збільшуються розміри печінки, селезінки, розвивається жовтяниця. Уражаються нирки на кшталт гломерулонефриту чи нефрозонефриту. Різко виражені симптоми загальної інтоксикації. Перебіг захворювання тяжкий, тривалий, з високою летальністю.
Специфічні лабораторні методи виявлення сальмонельозу - бактеріологічні та серологічні. Бактеріологічно досліджують блювотні маси,промивні води шлунка, кал, сечу, кров, жовч, гній або ексудат із запальних вогнищ, а також харчові продукти, які підозрюються як джерела інфекції. Серологічні дослідження (реакція Відаля, РНГА, РСК) засновані на виявленні сироватці крові специфічних антитіл, які з'являються на 5-7-й день хвороби; доказовим є наростання титру антитіл у поступовій динаміці. Типові гастроінтестинальні форми при групових захворюваннях можна діагностувати на підставі клініко-епідеміологічних даних.
Диференціальний діагноз.Ряд захворювань може протікати з типовими для сальмонельозу симптомами.
Колібактеріальні та протейні харчові токсикоінфекціїхарактеризуються коротким інкубаційним періодом, гострим початком, явищами гастроентериту. На відміну від сальмонельозу, у більшості хворих відсутні симптоми загальної інтоксикації, не збільшуються розміри печінки, переважають ознаки ентериту. Характерно бурхливий короткочасний перебіг хвороби. Вирішальну роль діагностиці грає виявлення збудника при наростанні у крові титру антитіл до виділеного мікробу.
Гострий початок, нудота, блювання, різкий біль у животі, рідкий випорожнення, головний біль, запаморочення, схильність до колапсів притаманні стафілококовим харчовим інтоксикаціям. Захворювання характеризується коротким перебігом. Стафілококові інтоксикації значно частіше, ніж сальмонельоз, виникають після вживання молочних продуктів та кондитерських виробів із кремом.
Уявляє труднощі розмежування сальмонельозу згострою дизентерією,найчастіше спричиненою шигелами Зонне, яка може протікати за типом харчової токсикоінфекції, нерідко у виглядігрупових спалахів. Симптомами, що зближують ці дві інфекції, є гострий початок з блювотою та болем у животі без чіткої локалізації, рясний ентеритичний стілець, виражені ознаки інтоксикації з падінням артеріального тиску, судомами, ціанозом. Особливі труднощі викликають
ті випадки, коли сальмонельоз протікає з колітічним синдромом. Але при са-пьемонельзі спазм сигмовидної кишки, стілець з домішкою слизу і крові, тенезми, ерозії в дистальному відділі товстої кишки відзначаються рідше, нерідко збільшуються розміри печінки та селезінки.
Гострий початок, гастроентерит, що призводить до зневоднення і знесолення організму, можуть бути підставою для диференціювання з холерою. На відміну від сальмонельозу холера починається симптомами ентериту і тільки при наростанні тяжкості хвороби приєднується блювота. Холер не властиві такі ознаки, як гіпертермія, озноб, біль у животі, збільшення розмірів печінки, метеоризм, смердючий стілець, пофарбовані випорожнення, наявність слизу в калових масах. Навіть при тяжкому перебігу сальмонельозу дегідратація рідко досягає такого ступеня, як при холері. Для сальмонельозу не характерні такі симптоми, як афонія, анурія, порушення дихання, що спостерігаються у хворих на холеру при III-IV ступені зневоднення. Вирішальне значення мають бактеріологічні дослідження та дані епідеміологічного анамнезу.
Сальмонельоз має схожі ознаки з отруєнням миш'яком та отруйними грибами. При отруєнні миш'яком спостерігаються головний біль, міалгії, судоми, завзяте блювання, рідкий стілець з домішкою слизу, біль у животі. На відміну від сальмонельозу відчувається садіння, сухість і печіння в ротовій порожнині, металевий присмак, блювання з запахом часнику, набряк обличчя, кон'юнктивіт; у тривалих випадках - парези, паралічі. Дляотруєння отруйними грибамихарактерні короткий інкубаційний період (1-3 год), бурхливий початок без продро-мальних явищ, сильний колікоподібний біль у животі, нудота, блювання (при отруєнні блідою поганкою блювота неприборкана), водянистий стілець гемоколіт (частіше при отруєнні блідою поганкою), сильний біль голови, запаморочення, слабкість, колапс. Однак клінічна картина отруєння отруйними грибами характеризується не тільки шлунково-кишковими розладами (вони можуть бути відсутніми). Характерні пітливість, слинотеча, швидка поява нервово-психічних розладів, марення, галюцинацій, сплутаної свідомості, почесної недостатності, жовтяниці, гемолізу.
Складний диференціальний діагноз з <ієрсиніозом, при якому відзначаються подібні до сальмонельозу симптоми: гострий початок, озноб, підвищення температури, явища загальної інтоксикації, нудота, багаторазове блювання, переймоподібний біль у животі, діарея. У постановці діагнозу велику роль відіграють бактеріологічні дослідження калу та постановка РНГА із сальмонельозними та ієрсиніозними діагностикумами в динаміці.
Вірусні гастроентерити(Коксакі, ECHO), так само як і сальмонельоз, характеризуються гострим початком, болем у животі, блюванням, діареєю. Але зазвичай вони не пов'язані з вживанням харчових продуктів та розвиваються протягом 1-2 тижнів. Відзначаються гіперемія та набряк слизової оболонки зіва та глотки, рідше — бульбашкові висипання на м'якому піднебінні та дужках.
Можуть виникнути труднощі при диференціальній діагностиці саль-монельозу та абдомінальних форм інфаркту міокарда У ранній період його відзначаються біль у надчеревній ділянці, нудота, блювання Але для інфаркту міокарда не характерні озноб, початкова лихоманка -больовий синдром,серцево-судинна недостатність. У таких випадках необхідно провести ЕКГ-дослідження. Промивання шлунка, що є невідкладним терапевтичним заходом при сальмоїельозі, протипоказане при інфаркті міокарда.
Гострий початок, нудота, блювання, біль у животі, іноді рідке випорожнення ускладнюють диференціювання сальмонельозу та панкреатиту. Для сальмонельозу характерна багаторазова полегшуюча блювота, переймоподібний характер болю в животі, відсутність парезу кишечника і напруги м'язів передньої черевної стінки. Промивання шлунка та водно-сольова терапія при сальмонельозі на відміну від панкреатиту мають виражений терапевтичний ефект.
Значні труднощі можуть виникнути при диференціюванні сальмонельозу з деякими хірургічними захворюваннями. біль у животі рідко досягає значної сили, тоді як при апендициті вона наростає. Протягом перших годин спостереження вдається простежити динаміку основних симптомів та дати їм правильну оцінку.
У ряді випадків сальмоїельоз доводиться диференціювати з кишковою непрохідністю. Загальні симптоми з сальмонельозом - гостре чачало блювання, біль у животі. Провідним у захворюванні є больовий синдром. Біль у животі дуже сильний, не знімається медикаментами Живіт різко здутий, гази не відходять, стілець відсутній Блювота часта, може бути із запахом калу Температура нормальна
Виникають проблемипри розмежуванні сальмонельозу ітромбозу судин брижі.Тахікардія, нерідко колапси, сухість і обкладеність язика, блювання, здутий, болючий, нерідко асиметричний живіт, інтенсивний біль у ньому, рідкий стілець з домішкою температури на тлі всього про хірургічну патологію, тоді як при сальмонельозі тяжкість обумовлена інфекційною інтоксикацією, однією з ознак якої є лихоманка. При постановці діагнозу значну роль відіграє оцінка фону, на якому розвинулося захворювання. у літніх, але може розвинутися і в осіб молодшого віку, які страждають на порок серця, облітеруючим ендартеріїтом та ін.
Проведення диференціального діагнозу при тифоїдній і септичній формі на підставі клінічних проявів практично неможливо, тому що при цьому ні окремі симптоми, ні їх поєднання не є типовими тільки для сальмонельозу.