Додаток до Історії хвороби № від 200 г
Додаток до Історії хвороби № _____ від «___» ___________ 200 ___ р.Інформована згода на проведення ортодонтичного медичного втручання
у Центрі Сучасної Стоматології «Докторстом»
Я, ____________________________________________________________________________________________________________звертаюся до Центру Сучасної Стоматології «Докторстом» для проведення ортодонтичного лікування дефектів зубних рядів та щелеп. Цей документ містить також необхідну для мене інформацію для того, щоб я ознайомився (ознайомилася) з запропонованим лікуванням і міг (могла) або відмовитися від нього, або дати свою згоду на проведення даного лікування.
та обґрунтував необхідність проведення ортодонтичного лікування. Я ознайомлений із найбільш раціональним планом проведення підготовчих заходів перед початком лікування.
Мене також ознайомили з можливими альтернативними варіантами лікування, які, в моєму випадку, матимуть менший клінічний успіх. Лікар зрозуміло пояснив мені необхідність суворо дотримуватися рекомендацій, щоб уникнути можливих ускладнень: карієсу навколо брекетів, загострення захворювань пародонту, поломки системи та травмування слизової оболонки ротової порожнини, рецидиву аномалії або деформації окремих зубів або зубних рядів після зняття системи.
Я розумію, що це лікування є втручанням у біологічний організм, у якому всі процеси протікають індивідуально, і як будь-яка медична операція не може мати стовідсоткової гарантії на успіх, навіть за ідеального виконання всіх етапів. Тому іноді можливі відхилення від затвердженого плану лікування у вигляді позапланових маніпуляцій та (або) зміни терміну лікування.
Я розумію необхідність регулярних оглядів у лікаряпротягом лікування і після закінчення, коли користуватимуся ретенційним апаратом.
Я розумію значення гігієни порожнини рота при ортодонтичному лікуванні та зобов'язуюсь виконувати всі призначення. Мені було пояснено всі можливі результати ортодонтичного лікування, а також альтернативні варіанти. Я також мав можливість ставити всі питання, що цікавлять мене.
Я повідомлено про те, що у зв'язку з наявністю високого ступеня ризику виникнення ускладнень в результаті проведеного лікування, встановлення гарантійних термінів по даному виду робіт можливе лише в індивідуальному порядку.
Я розумію, що очікуваний результат може не збігатися з дійсним результатом після проведення ортодонтичного лікування.
Я даю дозвіл робити ін'єкції, рентгенівські знімки, відбитки, діагностичні моделі, фотографії та проводити будь-які інші заходи, які будуть необхідні для встановлення діагнозу, а також для фіксації результатів медичного втручання.
Я дозволяю публічно використовувати фотографії моїх зубів і порожнини рота на умовах анонімності без вказівки мого імені та прізвища.
Я даю дозвіл проводити необхідні лікувальні заходи та використовувати будь-якого лікаря чи асистента, участь якого в моєму лікуванні буде необхідна.
Я дозволяю повідомляти інформацію, отриману від мене та пов'язану з моїм стоматологічним станом третім особам, які оплачують моє лікування, або іншому лікарю, а також персоналу клініки.
Я розумію, що я відповідальний за оплату послуг, наданих мені у Центрі Сучасної Стоматології «Докторстом» відповідно до прейскуранта клініки. Я уважно ознайомився з прейскурантом клініки і згоден оплачувати всі надані мені стоматологічні послуги відповідно до плану протезуванняфакт їх надання.
Я розумію, що неможливо точно встановлювати терміни виконання робіт через непередбачувану реакцію організму людини на проведення медичного втручання та можливу необхідність зміни або корекції початкового плану протезування в процесі виконання робіт.
Я розумію, що у зв'язку з індивідуальною анатомією та реакцією організму можлива розбіжність із спочатку певним планом лікування та зміна раніше обумовленої вартості лікування як у більшу, так і в меншу сторону.
Мене повідомили, що клініка та її персонал не несе відповідальності за якість послуг, що надаються у таких випадках:
- Надання послуг на вимогу пацієнта, що розходиться із запропонованим лікарем планом протезування, про що
- Виникнення алергічних реакцій у пацієнта, які раніше не відзначалися.
- Ускладнень, що виникають через неявку пацієнта в термін, зазначений лікарем або у зв'язку з недотриманням
- Переробок та виправлення робіт в іншому лікувальному закладі.
- Ремонту, псування та виправлення роботи самим пацієнтом.
- Закінчення терміну гарантії на надані послуги.
- Незадовільний стан гігієни порожнини рота.
Я уважно ознайомився з цим Додатком і розумію, що останнє є юридичним документом і тягне за собою для мене правові наслідки.
Я даю свою згоду на проведення ортодонтичного лікування. Цей додаток є невід'ємною частиною історії хвороби.
Підпис пацієнта: ____________ Розшифровка підпису: _________________
Підпис лікаря: ____________Розшифровка підпису: _________________
Дата: «____» __________________ 200___ р.Примітка: при прийомі дітей віком до 18 років обов'язково підписується батьком (опікуном) або супроводжуючою особою.