Дослідження малоінвазивного ендопротезування при задньо-бічному доступі
Мета дослідження
Малоінвазивний метод при ендопротезуванні кульшового суглоба дозволяє скоротити період одужання та реабілітації. Ми використовуємо модифікований задній доступ та позначення орієнтирів на поверхні шкіри, щоб уникнути зайвих ускладнень під час операції. У статті описано досвід застосування такого підходу.
140 пацієнтів (середній вік 79 років, від 53 до 93 років) були прооперовані із застосуванням зазначеного методу та шести різних типів імплантів. Описуваний метод відкриває доступ до вертлужної западини при зігнутому стегні та стегнової кістки при зігнутій гомілки.
Результати
Середній час операції становив 100 хв (75-110 хв) при втратах крові в середньому 385 см куб. 26 пацієнтам переливали кров, середній термін госпіталізації становив 6.8 днів (від 5 до 20 днів), включаючи час очікування вільного місця у реабілітаційному центрі. Операції пройшли без ускладнень. За результатами рентгенівського знімку стегновий стрижень протезу збігався з віссю стегнової кістки: відхилення склало не більше 3 у всіх пацієнтів. Середній вертлужний кут становив 40 (35-48).
Різниця у довжині ніг у всіх пацієнтів не перевищувала 4 мм. Середній розмір розрізу становив 7 см. Всі пацієнти отримували диспансерне спостереження протягом 6 тижнів після операції та показання залишалися на одному рівні.
Висновок
Описаний метод із застосуванням заднього доступу та нанесення орієнтирів на поверхню стегна представляється досить надійним та безпечним для малоінвазивного методу при повному ендопротезуванні кульшового суглоба.
Малоінвазивний метод повного протезування тазостегнового суглоба сприяє скороченню періоду реабілітації, перебування у лікарні,мінімізує втручання та рекомендований пацієнтам, які з певних причин не погоджуються на довгий передній чи бічний розріз. Різні доступні методики можуть зменшити, так і збільшити ризик ускладнень, що є важливим фактором при прийнятті рішення. У даній роботі описано досвід застосування модифікованого заднього доступу з нанесенням орієнтирів на поверхню стегна у 140 пацієнтів при повному ендопротезуванні кульшового суглоба, виконаних одним хірургом.
140 пацієнтів віком від 53 до 93 (111 жінок та 39 чоловіків) років були послідовно прооперовані одним хірургом. Показання до операції: переломи (102 випадки), первинний артроз кульшового суглоба (27 випадків), асептичний некроз (11 випадків). У 104 випадках операція була екстреною. Заміна суглоба була здійснена на правій стороні у 61 випадках та на лівій стороні у 79 випадках. Індекс маси тіла становив 22.9 кг.
При операціях було використано 6 різних типів протезів від 4 різних виробників. Використовувалися стандартні протези, які потребують застосування спеціальних методів чи допоміжних модифікацій. Цементування стегнових стрижнів застосовували у 54 випадках, у 86 – обійшлися без цементування. Вертлужні компоненти являли собою рухомі чашки в 135 випадках (101 с і 34 без цементування), стандартні поліетиленові з цементуванням у двох випадках та титанові з керамічними вставками у трьох випадках.
Хід операції
Пацієнтам давали наркоз та закріплювали на боці на операційному столі. Нога була зігнута (30 у стегні та 60 у коліні) і поміщалася на спеціальній поверхні горизонтально до столу. На задній поверхні стегна робили розріз розміром 6-7 см.
Потім на шкіру наносилися орієнтири, що вказують на точне місце розрізу.Орієнтири наносили на місця задньої клубової осі, над великим рожном і горбком бокового виростка (рис 1).
У положенні, коли стегно витягнуте, невеликі розрізи відкривали доступ ззаду до шийки стегна, у положенні зігнутого стегна задній розріз забезпечував доступ до вертлюжної западини після видалення голівки (Рис 2). Надалі в ході операції відкривається доступ спереду від стегнового діафізу, щоб запровадити стегнові стрижні протеза. При відкритті стегнового суглоба вистачає місця виконання операції звичайним інструментарієм. Завершуючи операцію, накладали глибокий Х-подібний шов на великий сідничний м'яз і зшивали шкіру. Як правило, зшивають задню капсулу та сухожилля грушоподібного м'яза.
Результати
Час операції становив у середньому 100 хв, зразкові втрати крові - 385 куб см. 26 пацієнтам переливали кров. Операції пройшли без ускладнень, без вертлужних або стегнових тріщин/переломів, без розвитку інфекції та постопераційних зсувів. В одного пацієнта було відмічено розладмозкового кровообігу (3 дні після операції), ще один — розвиток поверхневої інфекції, з якою впоралися без оперативного втручання. Усі пацієнти починали ходити з повним навантаженням через три дні після операції.
Середній період перебування у шпиталі після операції становив 6.8 днів, включаючи час очікування місця у реабілітаційному центрі.
За даними рентгенівських знімків стегнові стрижні відповідали осі стегнової кістки з відхиленням 3 . Середній вертужний кут становив 40. Різниця у довжині кінцівок у всіх пацієнтів була менше 4 мм. Довжина шва становила 7 см. Усі пацієнти спостерігалися протягом 6 тижнів після операції, і не було відзначено суттєвого погіршення стану.
Обговорення
З часу перших операцій з ендопротезування тазостегнового суглоба техніка операції зазнала низки змін, що покращують її якість, проте основний підхід із заднім доступом залишався колишнім, аналогічним тому, який вперше застосували та описали Gibson у 1950 [1] та Moore у 1959 році [2]. В 1964 Charnley [3] використовував передньо-бічний трансвертельний доступ, який був модифікований Amstutz [4]. В 1982 Hardinge [5] став використовувати бічний доступ, при якому розсікали сідничний м'яз, проте цей прийом супроводжувався великим ризиком пошкодження сідничного нерва. Judet та Judet [6] модифікували метод Hueter з переднім доступом, застосувавши невеликі розрізи. З цього часу малоінвазивний метод набув поширення.
Малоінвазивний метод при повній заміні кульшового суглоба має на увазі хірургічний шов не більше 10 см [7]. Метою методу є мінімізувати травми під час операції із збереженням безпеки.
Існують 6 різних доступів: передній [8,9], передньо-бічний [10,11], задній [12], задньо-бічний[2], бічний [13,14] та подвійне висічення з флюороскопією [15]. Вважається, що при задньому доступі мінімізуються втрати крові, післяопераційний больовий синдром, період перебування у клініці та період реабілітації [7,16-18]. Якщо трапляються ускладнення, то вони не відрізняються від тих, які бувають при звичайній операції та пов'язані з невдалим встановленням протезу [17,20] або ушкодженням сідничного нерва [18].
У численних дослідженнях було встановлено, що показники Харріса покращуються відразу ж після операції [18], і цей ефект був відзначений після шести тижнів, шести місяців [21,22] та одного року [23] після операції. Також наголошувалося, що при малоінвазивному ендопротезуванні клінічні та радіологічні результати, що спостерігаються протягом 10-13 років, не відрізнялися від результатів, що досягаються при традиційному методі [24]. Це спостереження відноситься до втрат крові, постопераційного больового синдрому та періоду реабілітації. Зокрема, час від опрерації до того моменту, як пацієнт починав самостійно ходити, було приблизно однаковим як у випадку традиційного, так і малоінвазивного протезування [25, 17, 26].
Однак досвід хірургів, що описується в даній роботі, говорить про те, що модифікація стандартної методики з використанням заднього доступу значно полегшує перебіг операції та скорочує термін навчання.
Якщо не наносити попередньо маркування, що точно позначає лінії розрізів, необхідно використовувати спеціальний хірургічний інструментарій [20], який полегшує доступ до вертлужної западини [16]. При цьому тиск на краї рани при малоінвазивному доступі збільшується майже вдвічі в порівнянні з традиційним методом [16, 30], що веде до пошкодження м'язів [31].
За методом, що описується у статті, нога зігнутатак, що кісточка поміщається на U-подібній опорі, і вертикальний розріз по вертлужній западині робиться стандартними інструментами. Застосування спеціального інструменту мінімальне, тільки при впливі на м'які тканини і на великий м'яз сідничний. У цьому положенні стегно зсунуто вперед і не потрібно додаткової зміни положення кінцівки. Напрямок розрізу збігається напрямком стегнового каналу, зменшуючи ризики можливих додаткових розрізів і травм. При задньому доступі може виникнути ризик травмування сідничного нерва, проте не було відзначено жодного випадку паралічу сідничного нерва або парестезії. Розташування гомілковостопного суглоба на U-подібній опорі зміщує сідничний нерв вниз і назад, і це дозволяє уникнути можливих пошкоджень.
Малоінвазивний метод передбачає розрізи не більше 10 см із збереженням м'язів стегна та сухожилля грушоподібного м'яза [35]. Переваги збереження цього сухожилля не зрозумілі, і при описаному ході операції зв'язки грушоподібного м'яза розсікалися щоб забезпечити прямий доступ до робочої області. Після заміни суглоба сухожилля зшивали. Розріз сухожилля не впливав відновлення руху [33], але зменшував ймовірність зміщення протеза [36, 37].
Всі пацієнти мали індекс маси тіла не більше 31. ІМТ не є обмеженням для операції, проте ймовірним є більш високий ризик переломів у пацієнтів з ожирінням [38].
Sculo [35] запропонував метод, при якому загальна довжина розрізу становила б третину (в см) від ІМТ, але знову ж таки, до пацієнтів, які страждають на ожиріння, такий підхід незастосовний [40].
В описуваному дослідженні переваги малоінвазивного методу - крововтрати при операції, постопераційний больовий синдром і період реабілітації - не відрізнялися від даних, що раніше наводяться [7,16-18]. Тим не менш, тривалі затримки при очікуванні місця в реабілітаційному центрі призвели до нестандартного, очікуваного часу перебування в стаціонарі.
Швидка виписка пацієнтів додому та невеликі рубці після операції є показниками задоволеності результатами лікування. Однак деякі дослідники відзначають, що довжина шва знаходиться на третьому за значимістю місці після методу знеболювання терміну служби протезу.
Описуваний метод нанесення орієнтирів знижує ризик ускладнень при малоінвазивному ендопротезуванні.