Досвід застосування Тіаприлану в лікуванні тикозних гіперкінезів у дітей, Інтернет-видання.
Повернутись до номера
Досвід застосування Тіаприлану в лікуванні тикозних гіперкінезів у дітей
Версія для друку
Тікозні гіперкінези, Тіаприлан, лікування.
Тикозні гіперкінези є домінуючими психоневрологічними розладами дитячого віку. За різними літературними даними, вони трапляються у 6–24 % дітей [2, 3]. В останні роки у дітей все частіше зустрічаються генералізовані форми тиків, що є відображенням загальної тенденції наростання нейропсихічних захворювань. Тики є раптові, мимовільні, насильницькі, уривчасті, повторювані руху, що охоплюють різні м'язові групи. Вони нагадують нормальні координовані рухи, варіюють за інтенсивністю та відрізняються відсутністю ритмічності, можуть тимчасово пригнічуватися зусиллям волі і завдяки однотипності малюнка відносно легко імітуються. Проблема тиків не обмежується гіперкінезами. У половині випадків діти мають розлади поведінки, порушення короткочасної пам'яті, що призводять до зниження успішності в школі. У таких хворих у підлітковому віці є високий ризик зловживання алкоголем та наркотиками.
Для лікування тиків найчастіше застосовуються препарати гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) — пантогам (пантокальцин), фенібут, пікамілон, транквілізатори з групи бензодіазепінів — мезапам, клоназепам та ін., а також нейролептичні препарати — галоперидол, меллерів. можуть виникати небажані явища, що супроводжують їх прийом: антероградна амнезія (хворі частково або повністю забувають те, що відбулося протягом деякого часу після прийому препарату), абстинентний синдром, зумовлений фізичною залежністю тащо виявляється у вигляді тривоги, страху, тахікардії, гіперакузії, артеріальної гіпертензії, порушень сну [3, 5]. Крім того, необхідно враховувати факт можливого відновлення або навіть посилення колишньої симптоматики (синдром рикошету) після відміни бензодіазепінів. Застосування нейролептиків може ускладнюватися розвитком екстрапірамідних порушень у вигляді синдрому паркінсонізму, акатизії [1].
Метою даної роботи було дослідження терапевтичного ефекту препарату Тіаприлан.
Тіаприлан – антипсихотичний нейролептик із групи однозаміщених бензамідів. Фармакокінетика препарату: максимальна концентрація у крові після перорального прийому досягається через 1 годину. Через добу майже повністю виводиться у незміненому вигляді. Проникає через плацентарний та гематоенцефалічний бар'єр.
Особливості фармакологічної дії: вибірково блокує D2-рецептори мезолімбічних структур, що особливо перебувають у стані гіперчутливості. У малих дозах переважає стимулюючу дію, зі збільшенням дози посилюється седативне. Антипсихотичний ефект слабкий. Описано покращення когнітивних функцій на тлі терапії Тіаприланом. Має виражену аналгетичну дію. Здатний зменшувати вираженість екстрапірамідних порушень.
Тіаприлан широко застосовується при гіперкінетичних та дискінетичних порушеннях (хорея, нервові тики, психомоторні порушення, оральні гіперкінези, синдром Жиля де ля Туретта, хорея Гентінгтона, різні види дискінезій). Ефективність препарату зростає при генералізованих тиках. Препарат з успіхом застосовується при агресії, особливо на тлі алкоголізму та наркоманії, при абстинентному синдромі та алкогольних психозах, наполегливому больовому синдромі.
Застосування Тіаприлану у дитячій психоневрологічнійпрактиці дозволяє говорити про його безпеку в дозі 100-150 мг на добу у дітей віком до 7 років і 200-300 мг на добу у дітей старшого віку. Рекомендуються наступні дози: 7–12 років – 50–100 мг на добу, дорослі – 200–1200 мг на добу [3, 4]. Це підтверджується в довіднику М.Д. Машковського (2010). Кратність прийому становить 3-4 десь у день. Препарат добре переноситься. Гіперседація виникає рідко, як правило, на початку терапії. Рідкісним небажаним ефектом є дистонія, яка потребує зниження дози, а також слід враховувати ризик підвищення активності [6].
Матеріал та методи
Спостерігали 47 пацієнтів віком від 5 до 15 років з моторними тиками, які склали основну групу. Для тиків дитячого віку характерна деяка стадійність розвитку симптоматики: дебют (3-7 років), експресія симптомів (8-11 років) та резидуальна стадія (12-15 років). Відповідно, пацієнти основної групи були розділені на 3 вікові підгрупи: діти 5–7 років (16 пацієнтів), 8–11 (12 пацієнтів) та діти 12–15 років (19 пацієнтів). Ще 30 дітей з тиками склали групу порівняння.
Постановка діагнозу тиків здійснювалася на підставі критеріїв МКХ-10. Поділ тиків на групи проводився на підставі критеріїв МКХ-10 з виділенням первинних (спадкових), вторинних та криптогенних. За топіко-клінічними проявами виділялися локальні (фаціальні) тики, поширені (фаціо-краніо-брахіальні) та генералізовані (фаціо-краніо-брахіо-круральні) у поєднанні з вокалізацією. По тяжкості в дітей віком спостерігалися одиничні (від 2 до 10 за 30 хв огляду), серійні (від 10 до 30) і статусні (від 30 до понад 120 за 30 хв без перерви протягом дня) тики. Клінічну картину хворих на тики доповнювали паратики (відкриття рота, облизування губ, смоктальні рухи,прикуси нігтів, обнюхування предметів, тертя рук, торкання предметів, напруга сідниць, обертання стоп, згинання пальців), синдром мінімальної мозкової дисфункції, неврозоподібний синдром, вроджені аномалії дермато-мезенхімального походження. Паратикозний синдром, що розглядається як порушення дозрівання функціональних систем соматовегетативної регуляції та базальної системи емоційного регулювання, спостерігався в нашому дослідженні досить часто (до 19%) [4].
За течією ми виділяли транзиторні тики з повним зникненням симптоматики за період спостереження (до 3 років) (F 95.0), ремітуючі (F95.1; F95.2) (типова змінність загострень тиків з повним регресуванням симптомів або перехід у локальні), стаціонарні , які визначалися наявністю стійких гіперкінезів різних м'язових груп та збереженням симптоматики протягом 3 років, та прогредієнтний перебіг тиків з несприятливим прогнозом, без ремісій, з переходом у поширені тики, ускладненням паратиків та ритуалів, резистентністю до терапії. З групи спостерігаються нами дітей після ретельного обстеження були виключені діти з тиками при психічних захворюваннях (шизофренія та аутизм), тики при нейродегенеративних захворюваннях (нейроакантоцитоз та хвороба Гентінгтона) та ін.
Неврологічне обстеження проводилося за загальноприйнятою схемою, також було проведено загальноклінічні обстеження, детально вивчалася функція печінки. Дітям з множинними, складними тиками, хронічним перебігом, по можливості, була проведена нейровізуалізація (МРТ або КТ). У всіх хворих основної та контрольної групи структура кори, підкіркових вузлів та мозочка була в межах норми. Найбільш суттєві зміни були відзначені у дітей зі стаціонарним та прогредієнтним перебігом тиків із множинними простими,складними моторними та вокальними тиками, з обтяженим перинатальним анамнезом. Так, у восьми дітей спостерігалася вентрикулодилятація 1–2 ст., у одного — гіпоплазія гіпофіза, у двох — кісти скроневої області. Таким чином, представлені нами дані говорять про низьку інформативність нейровізуалізації в діагностиці тиків та синдрому Туретта. Більше прицільним показанням для проведення МРТ головного мозку при тикозних гіперкінезах є епілептичні напади, зорові та когнітивні порушення, нейроендокринний синдром. Високопальні МРТ (понад 3 Тл), а також методи МР-спектроскопії, ПЕТ дозволяють розглядати нейровізуалізацію як перспективний метод у діагностиці органічної природи захворювання.
Враховуючи, що навчання в школі займає значне місце в житті дитини, було проведено оцінку шкільної тривожності та окремих її компонентів за шкалою Філліпса. Оцінка рівня реактивної та особистісної тривожності проводилася за допомогою тесту самооцінки Спілбергера у обробці Ю.Л. Ханіна.
Для оцінки ступеня імпульсивності, стійкості довільної уваги та часу реакції було використано психофізіологічний тест TOVA (The Test of Variables of Attention), заснований на пред'явленні випробуваному значимих і незначних зорових стимулів як геометричних фігур.
Всім дітям було проведено ЕЕГ до та після лікування Тіаприланом на комп'ютерному комплексі «ДХ-комплекс» (м. Харків) з виконанням усіх умов запису.
У пацієнтів з основної групи транзиторні тики були переважними і реєструвалися в 27 (57,4%) випадках, ремітуючі тики - в 15 (31,9%). На частку зі стаціонарною та прогредієнтною течією довелося по 6,4 (3 чол.) та 4,3 % (2 чол.) відповідно. При цьому невротичні (психогенні) тики мали 25 (53,2 %) дітей і зустрічалися.частіше у дітей молодшого віку, неврозоподібні - у 22 (46,8%), з переважанням у школярів. По частоті тики розподілилися таким чином: одиничні – 46,8 %, серійні – 44,7 %, статусні – 8,5 %. У всіх пацієнтів із досліджуваної групи відзначалася підвищена тривожність.
Група порівняння складалася з 30 пацієнтів з тиками, яких лікували пантокальцином у дозах 0,75-1,0 г на добу протягом 1 місяця. У пацієнтів із групи порівняння транзиторні тики реєструвалися в 16 (53,3%) випадках, ремітуючі тики — в 11 (36,6%), стаціонарний та прогредієнтний перебіг був у 3 випадках, що становило 10%. При цьому невротичні (психогенні) тики мали 14 (46,7 %) дітей, неврозоподібні — 16 (53,3 %).
На ЕЕГ у всіх дітей з досліджуваною патологією як у контрольній, так і в основній групі виявилися найрізноманітніші порушення загальномозкової ритміки. Переважними були дизритмічні прояви (високовольтна, середнього вольтажу чи уповільнення основного ритму), і навіть дезорганізація основного ритму чи низьковольтна дизритмія. Як правило, на ЕЕГ виявлялася наявність ознак підвищення активності глибинних утворень у вигляді білатеральних спалахів тета-, альфаподібних хвиль та спалахів низькочастотних бета-коливань високої амплітуди. Вогнищеві розлади електрогенезу мали умовний характер. Це виражалося переважанням гострих негрубих хвиль у одному з півкуль, асиметрією по тета- чи альфа-ритму. Електроенцефалограм, які можна було б інтерпретувати як відповідні віковій нормі, в обох групах не було виявлено.
Результати та обговорення
Після лікування Тіаприланом зменшення тиків відзначалося у 37 (78,7%) дітей основної групи. Зменшення тиків був лише в 10 (21,3 %) пацієнтів. Таким чином, можна говорити про достовірнезменшенні тиків після курсу Тіапрілана (р Список літератури
1. Левін О.С. Тикозні гіперкінези. Екстрапірамідні розлади: Посібник з діагностики та лікування. - М., 2002. - С. 313-356. 2. Ліс А. Дж. Тікі: Пер. з англ. - М., 1989. - 336 с. 3. Зиков В.П. Тіки дитячого віку. - М., 2002. - 162 с. 4. Чутко Л.С. Тіки у дітей. - СПб.: ЕЛБІ-СПб, 2008. - 112 с. 5. Шатко Г.Г. Тіки. Неврологія дитячого віку. Запальні та спадкові захворювання, соматоневрологічні синдроми, неврози та неврозоподібні стани. - Мінськ, 1990. - С. 434-463. 6. Шейдер Р., Грінблат Д. Тривожні стани. Психіатрія/За ред. Р. Шейдер. - М., 1998. - С. 353-381. 7. Бурдаков О.М., Бурдакова О.В. Нейролептики у дитячій психіатричній практиці. - СПб.: Елбі-СПб, 2008. - С. 58-59.