Dr. Eddie "Аутотрансплантація зуба – як варіант вибору методу лікування"
Аутотрансплантація зуба – як варіант вибору методу лікування.
Dr. Eddie CK YAU BDS, FFDRCSI, MSc, FHKAM (Dental Surgery), FCDSHK (OMS) (Consultant, Oral і Maxillofacial Surgeon, Princess Margaret Hospital).
Уханов М.М.- лікар-стоматолог, МНС ЦНДІС.
Аутотрансплантацією зуба називають видалення зуба з однієї області та його реплантацію в іншу область у однієї людини. Нове місце може бути свіжою лункою після видалення зуба, який неможливо реставрувати, або штучно висвердлена лунка на альвеолярному беззубому гребені. Це визначення включає хірургічну репозицію зуба в ту ж саму лунку. Економічна ефективність - це очевидна перевага даного методу, який дає можливість використання зуба, що раніше не функціонував (зазвичай це - третій моляр), шляхом перенесення у функціональне положення для заміщення втраченого зуба в однієї людини. Основні недоліки – залучення хірургічного втручання, чутливість до техніки виконання, відносно низька адаптивність у практиці (наприклад, невідповідність зуба та розміру простору), і, більш важливо, низька передбачуваність результату порівняно зі звичайним ортопедичним лікуванням (імплантати, мостати, ).
Багато років відділення щелепно-лицьової хірургії госпіталю Princess Margaret використовує аутотрансплантацію при лікуванні втрати зуба у пацієнта як економічно доступний метод лікування при різноманітних клінічних ситуаціях. Мета цієї статті – поділитись нашим клінічним досвідом у цій методиці з колегами.
Біологічні принципи та їх клінічні застосування
Розуміння процесу приживлення трансплантованого зуба необхідне досягнення успіху при аутотрансплантації. Іншими словами,це мінімізує частоту резорбцій кореня та анкілозних ускладнень із зубом. Збереження сприятливого пародонтального зв'язування (PDL) на донорському зубі – це вирішальний чинник успіху. Нове прикріплення відбувається приблизно протягом 2 тижнів після аутотрансплантації між сполучною тканиною PDL на поверхні донорського зуба і стінкою лунки реципієнта. Тип приживлення трансплантованого зуба залежить від того, яка площа поверхні пошкодженого кореня знову зросте. Коли пошкоджена поверхня PDL мала, приживлення може відбуватися шляхом цементного приєднання. Однак, коли пошкоджена поверхня PDL велика, деяка частина поверхні кореня буде резорбуватися, з подальшим зростанням швидше за кістку, ніж дентину, таким чином, резорбція кореня буде гарантована. Генетично клітини PDL можуть диференціюватися у фібробласти, цементобласти та остеобласти. В ідеальній ситуації необхідно сподіватися, що клітини PDL на поверхні кореня диференціюватимуться в цементобласти і стимулюватимуть утворення дентину, в той час як клітини PDL на стороні поверхні кісткової стінки лунки диференціюватимуться в остеобласти, викликаючи цим утворення кістки. Крім того, не можна не враховувати участь клітин-попередників PDL на свіжій лунці реципієнта, що також спричиняє більш високий рівень успіху при лунці реципієнта після недавнього видалення, ніж при штучно просвердленій. Запалення буде мінімальним, якщо трансплантований зуб герметизується щільним підшиванням ясен навколо зуба, щоб запобігти проникненню інфекційних агентів. Цього можна досягти за рахунок виділення та підшивання клаптя в ділянці реципієнта до імплантації донорського зуба. Наявність фолікула або навіть фолікулярної кісти поверх емалево-дентинної сполуки донорського зубатакож корисно збереження слизової навколо зуба, т.к. сприятиме пришиванню ясен реципієнта. Також важливо мінімізувати запальну відповідь пульпи трансплантованого зуба. Для повністю сформованого донорського зуба лікування кореневих каналів має бути зроблено через два тижні після трансплантації. Проміжок часу в 2 тижні обраний для того, щоб мінімізувати травму PDL у фазу утворення нового початкового прикріплення, проте подальша затримка збільшуватиме шанси ускладнення у вигляді запальної резорбції, вторинної по відношенню до інфекції пульпи. У випадку, якщо донорський зуб має не повністю сформований корінь, збереження епітеліальної оболонки Гертвига важливе для забезпечення регенерації пульпи, дозрівання кореня і прорізування. В ідеалі, переважно, щоб донорський зуб був уже своєї максимальної довжини, але все ще мав можливість для регенерації пульпи і мав відкритий апікальний отвір > 1 мм рентгенологічно. Це гарантуватиме, що корінь достатньої довжини може бути збережений, навіть якщо розвиток кореня передчасно зупиниться після аутотрансплантації.
Повідомлення про клінічні випадки
12-річний хлопчик був направлений зі шкільної стоматологічної клініки з величезною кальцифікованою освітою в лівій половині нижньої щелепи. В анамнезі він мав повторювані появи припухлості і хворобливості. На огляді була виявлена парастезія ментального нерва. Ортопантомограма (OPG) виявила гігантське рентгеноконтрастне вогнище ураження, розташоване в області від 36 до 38 моляра. Поверхня вогнища була звивистою, і дистально оточена рентгено-прозорим ободом. 36 був зміщений до нижньої межі щелепи, так що розташовувався в нижньощелепному каналі. Було встановлено диференціальнийдіагноз - комплексна складова одонтома.
Хірургічне видалення вогнища ураження та зміщеного 36 було виконано під загальною анестезією (GA). Нижньощелепний нерв був збережений без втрати чутливості, патологічного перелому щелепи не сталося. Нова кістка регенерувала області дефекту після видалення ураження. Всі моляри на нижній щелепі зліва були втрачені, і згодом відбулося зубоальвеолярне подовження моляра 27. У віці 19 років пацієнту була виконана під місцевою анестезією трансплантація верхнього зуба мудрості праворуч у беззубу ділянку альвеолярного відростка нижньої щелепи. Крім того, був видалений 27, що змістився. На плановому огляді через 5 років, у віці 24 років, трансплантований зуб 18 прорізався ще вище з хорошою підтримкою кістковою тканиною.
Цей випадок продемонстрував, що трансплантований зуб може добре прижитися в штучно просвердленої порожнини у кістки, що вдруге регенерувалася після видалення патологічного вогнища.
Мал. 1а. Вік 12 років. Гігантська комплексна складова одонтома нижньої щелепи зліва і зміщений перший нижній моляр 36 перед видаленням.
Мал. 1b. Вік 19 років. Хороша регенерація кістки в лівій частині нижньої щелепи, але відсутні всі моляри зліва. Зубоальвеолярне подовження протилежного моляра 27.
Мал. 1с. Вік 19 років. Трансплантація верхнього правого зуба мудрості 18 область моляра 36 на нижній щелепі зліва.
Мал. 1d. Вік 24 роки. 5 років після операції. Трансплантований зуб продемонстрував подальше прорізування та стійкість з гарною кістковою підтримкою.
12-річна дівчинка була направлена шкільною стоматологічною клінікою з одонтомою та зміщеним нижнім правим іклом 43. На OPGвипадково було виявлено одонтомоподібну, кальцифіковану освіту в області 43, оточене рентгенопрозорим ободом, схожим на оболонку з м'якої тканини. Ікло 43 був зміщений до нижньої межі щелепи і у напрямку до середньої лінії, також він був оточений рентгено-прозорим ободом, пов'язаним з прорізуванням і схожий на одонтогенну кісту. Молочний ікло 83 затримався, мав короткий корінь та поганий прогноз. Під загальною анестезією була виконана трансплантація зміщеного ікла 43 в лунку після видалення 83 і одонтоми через доступ у вигляді щічного вікна. Покриває 43, кістозна оболонка була посічена так, що зберігся прикріплений обідок з м'яких тканин, щоб полегшити первинне закриття ясен. 43 був зафіксований дротяною дугою та композитною шиною на 2 тижні. У віці 14 років, через 2 роки після операції, 43 прорізався у положення функціональної оклюзії. Прицільна рентгенограма підтвердила наявність здорової пародонтальної зв'язки кістки, оточеної компактною пластинкою. Не виявлено ні резорбції, ні анкілозу.
Мал. 2a. Вік 12 років. OPG демонструє зміщений одонтомою правий нижній ікло 43. Права нижня молочна ікла 83, що затрималася.
Мал. 2b. Оклюзійна рентгенограма демонструє зміщений ікло 43.
Мал. 2с. Видалення одонтоми і трансплантація ретенованого ікла 43 в лунку, що залишилася після видалення молочного ікла 83.
Мал. 2d. Вік 14 років. Два роки після операції. Трансплантований ікло 43 у хорошому функціональному положенні.
Мал. 2е. Прицільна рентгенограма демонструє здоровий пародонтальний зв'язковий простір без анкілозу та без резорбції.
12-річний хлопчик був направлений зверхнім правим бічним різцем і іклом (12 і 13). OPG виявило зміщений лабіально і розділений на частини 12, прорізування 13 було заблоковано, і він упирався в центральний різець 11. Під місцевою анестезією розділений 12 був видалений, а 13 був відхилений від зіткнення з 11 і трансплантований в позицію 12) . Необхідно відзначити, що існував дефіцит кісткової підтримки з медіальної сторони 13 через утворення порожнечі після видалення фолікула 12. 13 був зафіксований дротяною дугою та композитною шиною на 3 тижні. Після операції 13 продовжував прорізуватись і займати вертикальне положення у функціональній оклюзії. У віці 15 років (3 роки після операції) OPG та прицільні рентгенограми підтвердили утворення нової альвеолярної кістки медіальніше 13 близько до емалево-цементної сполуки. Апікальна частина кореня 13 також продовжувала зростати (Apexification), і відбувалася облітерація кореневого каналу та пульпарної камери, симптоми позитивної регенерації та відсутності інфікування пульпи. Цей випадок ілюструє кістково-індуктивний потенціал PDL клітин трансплантованого зуба, що є основною перевагою перед імплантатами.
Мал. 3а. OPG демонструє розділений та зміщений 12 та ретенований 13.
Мал. 3b. Постопераційне OPG інтра-альвеолярно трансплантованого 13 після видалення 12.
Мал. 3с. Прицільна рентгенограма показує дефіцит підтримки медіальної кісткової тканини поряд з трансплантованим 13 через порожнечу, що залишилася після видалення фолікула 12.
Мал. 3d. Прицільна рентгенограма через 3 роки після операції, що демонструє утворення альвеолярної кісткової тканини у медіальної поверхні 13 зі здоровою пародонтальноюзв'язкою та компактною платівкою. Також завершено апікальне зростання з облітерацією пульпарної порожнини та кореневого каналу.
Мал. 3е. OPG через 3 роки після операції демонструє задовільний вирівнювання та розташування трансплантованого 13.
Технологія імплантації в останні роки досягла великих успіхів у передбачуваності та ступеня успіху та в галузі естетичного результату. Порівняння аутотрансплантації та імплантації як методів лікування при заміщенні відсутніх зубів неминуче. Однією з основних переваг трансплантації над імплантацією є можливість її застосування у пацієнтів до завершення пубертатного росту. Імплантати не ростуть разом із зростаючими пацієнтами і в результаті виявляються в інфраоклюзії. Краса трансплантованих зубів полягає в тому, що вони натуральні і можуть прорізуватися в гармонії з сусідніми зубами і щелепами, що ростуть. Відкритий апікальний отвір трансплантованого зуба з інтактною епітеліальною кореневою оболонкою Гертвига також сприяє приживленню та регенерації тканини пульпи, і, отже, економії на подальших процедурах ендодонтичного лікування кореневого каналу. Інша перевага трансплантації – це остеоіндуктивний потенціал клітин пародонтальної зв'язки (PDL), що призводить до регенерації кістки в проміжку між стінками лунки і трансплантованим зубом. Цей бажаний ефект ми спостерігали клінічно знову і знову і підтвердили рентгенограмами, особливо у дітей та підлітків. Генетично клітини PDL можуть диференціюватися у фібробласти, цементобласти та остеобласти, що пояснює цей остеоіндуктивний феномен. Цікава ідея використовувати в майбутньому такі корисні PDL клітини для покращення нашої методики імплантації. Можна зробити паркан PDL клітин зповерхні кореня віддаленого нефункціонального восьмого зуба, і перенести їх у проміжок між імплантатом та просвердленим ложем. Пояснимо, коли трансплантовані зуби стимулюють зростання кістки в просвердленій кістковій порожнині, але було б цікаво спостерігати: чи вільні PDL клітини викликатимуть схожий ефект, що індукує кістку на стінках кісткової поверхні просвердленої під імплантат порожнини? Методика та засіб такого перенесення залишається об'єктом подальшого дослідження.