Дренування плевральної порожнини (плевральний дренаж) набір, техніка, пристрій, показання, методи

Дренаж повинен перебувати в плевральній порожнині, тільки якщо по ньому продовжує виділятися повітря або рідина.

Ризик висхідної інфекції зростає з часом. Профілактичне призначення антибіотиків зазвичай не показане.

Показаннями для лікувально-діагностичної пункції та дренування плевральної порожнини під ультразвуковим контролем є:

1. невеликий обсяг випоту;
2. обмежений плеврит;
3. неможливість посадити хворого (насамперед, це стосується реанімаційних хворих, які перебувають на штучній вентиляції легень).

Дренування плевральної порожнини: обладнання

• Стерильний перев'язувальний матеріал, білизна, халат, рукавички.
• Місцевий анестетик, 10 мілілітровий шприц, голки із зеленим (18G) та помаранчевим (25G) павільйонами.
• Скальпель із лезом № 11 для розрізу шкіри; 2 упаковки шовкових ниток для накладання швів (1-0).
• 2 затискачі, ножиці, голкотримач.
• По можливості використовують нові торакальні дренажні катетери типу Сельдінгера, особливо при пневмотораксі.
• Дренажні банки зі стерильною водою для дренування за Бюлау.

Дренування плевральної порожнини: техніка виконання

Для проведення процедури потрібна допомога помічника.

Пацієнт знаходиться в положенні сидячи, трохи нахилившись вперед і спершись на спинку стільця або стіл. По можливості призначають премедикацію опіатами за 30 хвилин до процедури.

Маркують місце дренування по середній пахвовій лінії; зазвичай це п'яте міжребер'я при дренуванні пневмотораксу і нижче за рівень рідини при гідротораксі. Обробляють шкіру антисептиком.

Вибирають дренажну трубку: малого розміру (24G) при дренуванні повітря, середнього розміру (28G) при дренуванні серозної рідини та великого розміру (32-36G) при дренуванні крові та гною. Видаляють троакар. Перевіряють готовність дренажу з Бюлау.

Інфільтрують шкіру 15-20 мл 1% лідокаїну. Роблять невеликий підшкірний тунель для дренажної трубки перед введенням у плевральну порожнину. Проводять анестезію окістя верхнього краю ребра. Переконуються у можливості аспірувати рідину чи повітря із плевральної порожнини.

Роблять горизонтальний розріз шкіри у місці анестезії. Тупо розсувають затискачем підшкірний шар і міжреберні м'язи, щоб утворився достатній для проведення пальця отвір.

Приклавши дренаж до грудної клітки пацієнта, визначають, на яку глибину слід ввести його в плевральну порожнину. Кінець дренажу повинен досягати вершини пневмотораксу; при дренуванні гідроторакс проксимальний отвір на трубці повинен знаходитися в плевральній порожнині на глибині не менше 2 см.

Накладають два шви, одночасно фіксуючи дренаж. Шви необхідно зав'язати не туго навколо трубки і не затягувати - цими швами після задушення дренажу буде вшита рана.

Видаляють троакар. Накладають затискач на кінець трубки і м'яко просувають в плевральну порожнину. Обертаючи затискач на 180°, дренаж направляють до вершини пневмотораксу. Поява конденсату (або рідини) у дренажі підтверджує правильність його розташування у плевральній порожнині. Переконуються, що це отвори дренажу перебувають у плевральної порожнини, і з'єднують його з дренажем по Бюлау.

Злегка затягують шви, але не перетягують трубку. Дренаж слід зафіксувати кількома додатковими швами та лейкопластирем, інакше може статися його випадкове видалення. Ізолюютьмісце з'єднання дренажу та сполучної трубки за допомогою лейкопластирної пов'язки. Призначають адекватне знеболювання після припинення дії анестетиків.

Дренування плевральної порожнини: корисна інформація

Зміщення дренажу. Виконують рентгенографію органів грудної клітки відразу після дренування плевральної порожнини і потім щодня для оцінки положення дренажу та стану легеневої тканини.

Якщо сталося підтягування дренажу, виникає витік повітря і у пацієнта може з'явитися підшкірна емфізема. В ідеалі слід видалити дренаж та провести повторне дренування у новій точці; ризик висхідної інфекції зростає під час проведення нестерильної зовнішньої частини дренажу в глиб плевральної порожнини.

• Якщо дренаж надто глибоко проник у плевральну порожнину, то у пацієнта може з'явитися дискомфорт, зумовлений зокрема взаємодією дренажу з життєво важливими органами (наприклад, грудною частиною аорти). Підтягують трубку на потрібну відстань і фіксують швами.

Обструкція дренажу. Перевіряють, чи рухається стовпчик води в дренажній банці синхронно з диханням пацієнта. При обструкції трубки рух стовпчика припиняється.

• Перевіряють, чи не перетиснуть і чи не перегнувся дренаж.
• Дренаж можуть блокувати згустки крові чи фібрин. Їх необхідно обережно видалити шляхом «здавання».
• Якщо легеня на рентгенограмі залишається спалим, переставляють новий дренаж у новій точці.

Легке не розправляється. Це може бути наслідком обструкції дренажної системи або витікання повітря, що триває (наприклад, при трахеобронхіальному нориці).

• Якщо по дренажу продовжує відходити повітря, дренаж приєднують до апарату активної аспірації з метою прискорення розправленнялегеневої тканини. Розглядають необхідність встановлення другого дренажу або хірургічної корекції витоку повітря.

Якщо сталася обструкція плеврального дренажу, замінюють його на нове.

Видалення плеврального дренажу

• Чи не пережимають дренаж.
• Видаляють лейкопластирну пов'язку та послаблюють шви, не переміщуючи дренаж. Не видаляють шви дома розрізу шкіри — ними після видалення дренажу буде вшита рана.
• М'яко підтягуючи він, видаляють дренаж, із затримкою дихання (проба Вальсапьвы).
• Затягують шви на шкірі. Їх слід видалити та поміняти пов'язку.
• Якщо пневмоторакс рецидивує, обсяг терапії залежатиме від клінічних симптомів.

Дренування плевральної порожнини: ускладнення

• Кровотечі (пошкодження міжреберних судин, поранення легені, печінки, селезінки).
• Набряк легені (внаслідок занадто швидкого розправлення).
• Емпієм.
• Підшкірна емфізема.
• Рецидивний пневмоторакс або гідроторакс (зміщення або обструкція плеврального дренажу).

Ускладнення

Пункція плевральної порожнини, що контролюється під ультразвуковим контролем, як правило, не супроводжується ускладненнями, особливо якщо використовуються голки Chiba. Рідкісним ускладненням є пошкодження міжреберної артерії, якщо траєкторія голки або комплексу Pleurocan проходить по нижньому краю ребра гостро вгору.

---