ЕПІЛЕПСІЯ І СТРУКТУРНІ ПОШКОДЖЕННЯ МОЗКУ - нервові хвороби АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття

на правах рукопису

ЕПІЛЕПСІЯ І СТРУКТУРНІ ПОШКОДЖЕННЯ МОЗКУ

14.01.11 - нервові хвороби

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктори медичних наук

Доктор медичних наук,

професор Федін Анатолій Іванович

Доктор медичних наук, професор Воробйова Ольга Володимирівна

Доктор медичних наук, професор Калініна Людмила Василівна

Доктор медичних наук, професор Рудакова Ірина Геннадіївна

Державний навчальний заклад вищої професійної освіти Московський державний медико-стоматологічний університет ім. Н.А. Семашка Росздрава.

Автореферат розісланий л. . 2010 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

Доктор медичних наук, професор П.Х.Джанашія

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Діагностика типу епілепсії, локалізації епілептичного вогнища у пацієнтів із симптоматичною епілепсією (СЕ) є основною у розробці тактики медикаментозної терапії та визначення перспектив хірургічного лікування епілептичних нападів у разі резистентного її перебігу [P.Wolf, 1994; F.Niedermeyer, 2005].

Актуальність вивчення нейрофізіологічного поліморфізму проявів симптоматичної епілепсії у дорослих визначається тенденцією, що намітилася в епілептології, до комплексного, структурно-функціонального аналізу стану епілептичного вогнища, що проявляється в розробці нових способів і методів картування мозку [B.Fisch, 1999; H. Lders, 2000].

Симптоматична епілепсія у дорослих має різну етіологію, при цьому патологічні стани, що призводять до розвитку епілепсії, мають різні механізми, як порушують структуру головного мозку і формують осередки морфологічного ушкодження, так і нещо призводять до макрострутурних порушень [R.Kuzniecky et al, 2005; J. Engel, J. Aicardi, 2007].

Активний розвиток методів структурного аналізу головного мозку поряд із розробкою комп'ютерних програм аналізу ЕЕГ протягом останніх десятиліть заклав фундаментальну основу для подальшого розвитку епілептології [J. Rho, R. Sankar at al, 2004].

Наслідком цього стало розвиток та вдосконалення класифікаційних уявлень про епілепсію, введення у практику термінів лезіональна та нелезіональна епілепсія.

Однак, не ясно, наскільки специфічними є локалізаційні та нейрофізіологічні пріоритети формування епілептичних вогнищ у різних за етіологією, але схожих за клінічними проявами, форм симптоматичної епілепсії у дорослих.

Протягом життя мозок дорослої людини піддається впливу багатьох стресових факторів, що мають потенційно епілептогенну дію – травми, токсичні впливи, порушення кровообігу, новоутворення головного мозку. Всі ці фактори можуть призводити до прижиттєвих потенційно епілептогенних структурних трансформацій головного мозку.

Залишається чимало невирішених питань щодо появи множинних джерел епілептичної активності в раніше неепілептизованому мозку, особливо у випадках відсутності структурної епілептогенної патології.

Всі ці та низка інших проблем стали предметом справжнього дослідження.

Визначити та впровадити у практику стратегію діагностики симптоматичної епілепсії у дорослих на основі аналізу клінічного, структурного та функціонального стану головного мозку.

Дослідити особливості локалізації електричної епілептичної активності у пацієнтів із симптоматичною лезіональною та нелезіональноюепілепсія.
Виявити клінічні особливості перебігу епілепсії різної етіології у дорослих пацієнтів.
Провести аналіз іктальних та інтеректальних ЕЕГ-патернів при симптоматичній епілепсії різної етіології.
Зіставити дані нейрофізіологічних методів дослідження епілептичної активності головного мозку та результати нейровізуалізації у пацієнтів із симптоматичною епілепсією лезіональної та нелезіональної етіології.
Оцінити характеристики епілептичної активності у різних функціональних станах головного мозку, уві сні, у стані неспання та при функціональних навантаженнях у пацієнтів із симптоматичною епілепсією різної етіології.
Провести порівняльний аналіз інформативності різних методик нейрофізіологічної діагностики головного мозку у пацієнтів із лезіональною та нелезіональною епілепсією.
Розробити алгоритм визначення епілептогенності лезіонального ушкодження головного мозку.

Вперше в Україні на репрезентативній групі дорослих пацієнтів із симптоматичною епілепсією проведено вивчення електрофізіологічних параметрів епілептичної активності. Зіставлення результатів нейрофізіологічних обстежень з даними нейровізуалізації дозволило виявити їхню локалізаційну неоднорідність, пов'язану з різними механізмами структурного пошкодження головного мозку.
Хронічне дифузне неспецифічне (токсичне, ішемічне) ушкодження головного мозку призводить до першочергового функціонального порушення в медіобазальних, гіпокампальних структурах мозку. За даними обробки ЕЕГ методом багатокрокової дипольної локалізації (BrainLoc 6.00) при алкогольній епілепсії (АЕ) джерело епілептичної активності у 100% локалізувалося в проекції гіпокампальнихструктур мозку, при епілепсії внаслідок хронічної ішемії мозку – 88,8%.
Гостре ушкодження, що призводить до морфофункціональної постстресової трансформації головного мозку, індукує формування епілептичних вогнищ у перифокальному структурному ушкодженні зоні. У 95,6% (серед пацієнтів з наявністю епілептичної активності та 90,3% серед усіх пацієнтів) пацієнтів з посттравматичною епілепсією (ПТЕ) за даними обробки ЕЕГ методом МДЛ джерело епілептичної активності локалізувалося в ділянці, прикордонній травматичному осередку.
У роботі проведено докладний аналіз ймовірності виявлення епілептичної активності у різних режимах функціонування головного мозку. Імовірність виявлення епілептичної активності у стані неспання у пацієнтів з нелезіональною епілепсією становить 27,9%, при лезіональній епілепсії – 47,8%, уві сні 97,1% та 95,6% відповідно.
Отримано дані про семіологію епілептичних нападів при симптоматичній епілепсії різної етіології, розроблено критерії клініко-нейрофізіологічного диференціального діагнозу епілепсії залежно від етіологічної приналежності, виявлено різні варіанти генералізації парціальних вторинно-генералізованих нападів.
Проведено зіставлення кінематичних проявів епілептичних нападів із рубрифікаціями Міжнародної класифікації епілептичних нападів (1989).
Розроблено алгоритм визначення потенційної епілептогенності черепно-мозкової травми у пацієнтів з епілепсією з урахуванням характеристик гострого періоду травми, даних клінічного, нейрофізіологічного та нейрорадіологічного обстеження пацієнтів. При виявленні 11 і більше балів за запропонованою шкалою посттравматична етіологія епілепсії визначається як високоймовірна, при оцінці 7 -10 балів як ймовірне, менше 7 балів - як малоймовірне.
У цьому дослідженні вперше проведено аналіз інформативності різних методик нейрофізіологічного дослідження електричної активності головного мозку у пацієнтів із симптоматичною лезіональною та нелезіональною епілепсією. Показано, що методом вибору є проведення пролонгованого ВЕЕГ-моніторингу, при якому ймовірність виявлення епілептичної активності становить від 93,0 до 100% залежно від форми епілепсії, порівняно з від 0,0 до 11,6% при проведенні рутинної ЕЕГ. неспання.

Науково-практична значимість роботи

На підставі даних, отриманих у цьому дослідженні, представлено загальний алгоритм діагностики СЕ у дорослих пацієнтів. Подано доказове обґрунтування вибору методів нейрофізіологічного обстеження пацієнтів.

На підставі вивчення локалізації джерел епілептичної активності при СЕ різної етіології виявлено пріоритетні зони епілептогенного ушкодження. При лезіональній епілепсії джерела епілептичної активності розташовуються переважно інтралезіонально або в перифокальному структурному ушкодженні зоні, при нелезіональній симптоматичній епілепсії – у медіобазальних відділах мозку.

Виявлено семіологічні та кінематичні особливості епілептичних нападів при симптоматичній епілепсії різної етіології.

Розроблено рекомендації щодо методики оцінки клініко-структурно-функціонального стану головного мозку у дорослих пацієнтів із СЕ залежно від етіології ушкодження головного мозку, визначено тактику діагностики безсудових епілептичних нападів.

Впровадження у практику

Результати роботи впроваджено у практику неврологічних відділень ДКБ №15, ЦКЛ МП, ЦКЛ РАНм. Москви, окружних амбулаторних неврологічних відділень м. Москви.

Видано посібники для лікарів: Відео-ЕЕГ-моніторинг у сучасній діагностиці та контролі лікування епілепсії (Москва, 2006, МОЗ та СР РФ); методичні посібники Посттравматична епілепсія. Клініка, діагностика, лікування (Москва, 2003, МОЗ).

Результати роботи використовуються під час проведення педагогічної, наукової та клінічної діяльності на кафедрі неврології ФУВ РДМУ, кафедрі неврології та нейрохірургії лікувального факультету РДМУ, кафедрі неврології МОНІКИ, у відділі епілептології НДІ психіатрії ім. Ганнушкіна.

Основні положення, що виносяться на захист

Джерела епілептичної активності у дорослих пацієнтів з нелезіональною епілепсією токсичної (алкогольної) та ішемічної (при ХІМ) етіології локалізуються переважно у гіпокампальних відділах мозку.
При нелезіональній епілепсії до 19,4% пацієнтів мають мульфокальну епілептичну активність бітемпоральної локалізації.
При лезіональній епілепсії джерело епілептичної активності розташовується в зонах, інтралезіонально або перифокальному структурному пошкодженню мозку. При ПТЕ така локалізація джерела епілептичної активності визначалася у 95,6% (серед пацієнтів з наявністю епілептичної активності та 90,3% серед усіх пацієнтів) пацієнтів, при постінсультній епілепсії у 90,0% (серед пацієнтів з наявністю епілептичної активності та 83,7%) % серед усіх пацієнтів) при пухлинній епілепсії у 97,7 % пацієнтів.
Виявлення епілептичної активності у пацієнтів з нелезіональною епілепсією значно збільшується при проведенні ЕЕГ сну, становлячи 100% у пацієнтів з алкогольною епілепсією та 93,1% у пацієнтів з епілепсією на тлі хронічної ішемії мозку порівняно з ЕЕГ неспання (36,0%: та 1 ,7%відповідно).
У клініці нелезіональної епілепсії найбільш частим видом епілептичних нападів є парціальні вторинно-генералізовані тоніко-клонічні напади з швидкою клініко-енцефалографічною генералізацією, які виявлялися у 94,0% пацієнтів з алкогольною епілепсією та 75,0% пацієнтів з епілепсією.
Методом вибору нейрофізіологічної діагностики епілепсії у дорослих є ВЕЕГ-моніторинг із дослідженням нічного сну, інформативність якого вища порівняно з багаторазовими рутинними ЕЕГ-дослідженнями.

Матеріали та основні положення роботи доповідають на XIII Всеукраїнській конференції Нейроімунологія Санкт-Петербург (2004); X всеукраїнському з'їзді неврологів, Ярославль, (2006); XIV, XV, XVI національних конгресах Людина та Ліки (2007, 2008, 2009); IV Московській науково-практичній конференції неврологів (2005); Науково-практичній конференції неврологів Московської області (Ступіно, 2003, 2005); XX з'їзді Фізіологічного товариства імені І.П.Павлова (Москва, 2007); Ювілейній Сибірській конференції, присвяченій 10-річчю Красноярського крайового товариства клінічних нейрофізіологів (Красноярськ, 2008), конференції Московської обласної асоціації неврологів Пароксизмальні стани в неврології – Москва (2009).

Структура та обсяг дисертації

Дисертаційна робота включає: запровадження, огляд наукової літератури з історії розвитку класифікаційних уявлень, клініці та діагностиці симптоматичної епілепсії у дорослих, глави Матеріали та методи, 6 розділів власних досліджень, висновок, висновки дослідження та практичні рекомендації. Додається список використаної літератури та скорочень. Загальний обсяг дисертації складає сторінок друкованого тексту та сторінок списку літератури,супроводжуваних ілюстраціями та таблицями.

Клінічний матеріал та методи дослідження

У дослідження включено 331 пацієнт з діагнозом симптоматична епілепсія різної етіології та 31 пацієнт із ситуаційно-провокованими абстинентними нападами. З урахуванням етіології епілепсії пацієнти були поділені на групи: постінсультна епілепсія (n=43), посттравматична епілепсія (n=72), епілепсія при пухлинах мозку(n=44), епілепсія у хворих на ХІМ (n=72), алкогольна епілепсія (n = 100) (табл.1).

Основні характеристики пацієнтів та етіологічних варіантів симптоматичної епілепсії