Функціональний стан нижніх сечових шляхів після відновлювальних операцій на тазових відділах

Головне меню

У цій роботі ми вирішили порівняти функціональний стан нижніх сечових шляхів у пацієнтів із протяжними звуженнями сечоводів, яким вироблена кишкова та апендикулярна уретеропластика або пластика з використанням власних незмінених тканин сечових шляхів.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Для проведення порівняльного дослідження нами було відібрано 175 хворих із протяжними звуженнями тазових відділів сечоводів, які оперовані та спостерігалися в нашій клініці з 1998 по 2014 р. Вік обстежуваних коливався від 18 до 69 років і в середньому становив 45,3±8,7 року. Чоловіків було 79 (45,2%), а жінок – 96 (54,8%). Усі пацієнти були поділені на три групи. Першу групу склали 102 (58,3%) хворих, яким вироблено пластику протяжних дефектів сечоводів з використанням незмінених тканин сечовивідних шляхів (операція Боарі та її модифікації); другу – 54 (30,1%) хворих, яким вироблено кишкову пластику сечоводів та третю – 19 (10,9%) пацієнтів, яким виконано апендикоуретеропластику. Порівнювані групи не мали статистично значущих відмінностей за статтю та віком (p 0,5). Оцінка функціонального стану нирок та сечових шляхіву найближчому та віддаленому післяопераційному періоді здійснювалася також на підставі обстеження, що включає визначення рівня сироваткового креатиніну, електролітів, кислотно-основного стану крові, ультрасонографію верхніх та нижніх сечових шляхів, екскреторну урографію, реносцинтиграфію, ретроградну та антеградну пієло черевної порожнини та малого тазу, при необхідності цисто- та уретероскопію. Термін спостереження становить від 3 місяців до 16 років (у середньому – 7,3±0,8 років). Під час обробки даних усі статистичні обчислення проводилися з допомогою комп'ютерної програми “STATISTICA for Windows”. При порівняннях встановлено рівень значення α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ

У післяопераційному періоді хворі отримували антибактеріальну та симптоматичну терапію. Велика увага приділялася функціям сечових дренажів, проводилася періодичне промивання їх розчинами антисептиків. Сечоточникові інтубатори видаляли на 10-12 добу. Після цього виконували антеградну пієлоуретерографію і за хорошої прохідності витягували нефростомічний дренаж, а потім виписували хворого на амбулаторне лікування. У таблиці 1 наведено дані про ранні післяопераційні ускладнення у групі пацієнтів, які перенесли операцію Боарі-Демеля.

Як видно з таблиці, частота ранніх післяопераційних ускладнень після заміщення сечоводів за методом Боарі, Демеля та psoas-hitch склала 4,9%. Ще більш цікаві дані про пізні ускладнення після цих операцій. Це з тим, що великий клінічний матеріал відрізняється різноманіттям як вихідних показників, а й віддалених результатів хірургічного лікування. Відомості про пізні післяопераційні ускладнення після операцій за методом БоаріДемелянаведено у таблиці 2. З таблиці також видно, що двом хворим на тлі прогресуючого гідронефрозу та вторинного зморщування нирки була виконана нефректомія, один пацієнт переніс нефролітолапаксію з приводу рецидивної сечокам'яної хвороби при єдиній нирці. Серед пізніх ускладнень звертають увагу хворі з нейрогенною дисфункцією сечового міхура (5) та пацієнти, у яких виник міхурово-сечовідний рефлюкс на здоровій стороні (2). Ці приклади підтверджують тезу про те, що широке виділення стінки сечового міхура і викроювання з нього клаптя можуть стати причинами розвитку недостатності детрузора [12, 13].

У групі пацієнтів, яким вироблено пластику тазового відділу сечоводу за методом Боарі, ранні післяопераційні ускладнення розвинулися у 5 (4,9%) хворих, пізні – мали місце у 13 (12,8%) пацієнтів, що виявилося достовірно вищим, ніж у групах порівняння (p 0,5).

Таблиця 1. Ранні післяопераційні ускладнення після операції Боарі-Демеля

Таблиця 2. Пізні післяопераційні ускладнення після операцій Боарі-Демеля

Таблиця 3. Дані уродинамічних показників НМП залежно від методу відновлювальної операції

У таблиці 3 представлені порівняльні дані уродінаміки НМП у хворих до операції та після кишкової, апендикулярної пластики сечоводів та пацієнтів, які перенесли операцію Боарі. За даними таблиці слід, що з хворих останньої групи через 12 місяців після операції визначається достовірне зниження функціональної ємності, зменшення еластичності стінки сечового міхура. Можна говорити про появу таких характерних симптомів гіперактивності сечового міхура, як почастішання сечовипускання, імперативні позиви до сечовипускання.

Подібні зміни в уродинамічнихХарактеристики сечового міхура у цих хворих пояснюються, ймовірно, частковою денервацією детрузора під час виділення стінки та зменшенням його ємності, викликаного викроюванням з нього клаптя. Як видно з таблиці, у хворих, які перенесли кишкову та апендикулярну реконструкцію сечоводів, подібних функціональних розладів сечового міхура не спостерігалося. Мінімальний травматизм при кишковій та апендикулярній пластиці, особливо при внутрішньочеревному виконанні кишково-міхурового анастомозу, дозволяє зберегти функціональні можливості сечового міхура у переважної більшості хворих цієї групи.

Отримані результати переконують у тому, що з ефективності та безпеки кишкова пластика сечоводів нітрохи не поступається, а може навіть випереджати результати операції із заміщення сечоводів тканинами власної сечовидільної системи. Тому слід переглянути існуюче ставлення до реконструкції сечоводів кишковим сегментом або апендиксом як до резервного втручання, якого вдаються в останню чергу, коли всі інші можливості вичерпані.

Перевагою апендикулярної та кишкової пластики перед операцією Боарі є те, що і так пошкодженому під час попередніх операцій сечовому міхуру наноситься мінімальна травма. При цьому ризик розвитку його дисфункції внаслідок зниження ємності, утворення навколишніх рубців, деформації стінки та нейроваскулярних розладів мінімальний. Середня тривалість операції при апендикулярній пластику сечоводів ненабагато вища, ніж при операції Боарі, проте за кількістю ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень апендикулярна пластика має переваги перед “клаптевою”. Вивчення уродинамічних характеристик нижніх сечовивідних шляхів показало перевагу кишкової таапендикулярний пластик перед “клаптевими” операціями, оскільки відновлення сечоводу за рахунок тканин сечового міхура достовірно зменшує його функціональну ємність, знижує еластичність стінки, проявляючись схильністю до нейрогенної дисфункції сечового міхура та міхурово-лоханкових рефлюксів. Заміщення сечоводу апендиксом є його подовження до сечового міхура. Таким чином, червоподібний відросток у ролі трансплантата є продовженням сечоводу, тому таке заміщення можна назвати «ідеальною» пластикою сечоводу.

Пластику сечоводу сегментом клубової кишки слід розглядати як збільшення порожнини сечового міхура назустріч сечоводу, оскільки кишка у разі грає роль буферного резервуара, що відноситься до сечового міхура. Кишкове заміщення сечоводу – триваліша і складніша операція порівняно з непрямим уретероцистоанастомозом. Разом з тим, статистично значущих відмінностей у частоті ранніх та пізніх ускладнень при кишковій, апендикулярній та клаптевих пластиках нами виявлено не було.

ВИСНОВОК

Кишкова, а в ряді випадків і апендикулярна пластика, при протяжних стриктурах сечоводу найчастіше є єдиною можливістю зберегти нирку, уникнути інвалідної уретерокутанеої або нефростомії і відновити сечовипускання природним шляхом. Дані операції дозволяють замістити дефекти одного або обох сечоводів будь-якої локалізації та протяжності та отримати хороші функціональні результати на віддалених термінах, нерідко будучи ефективною та безпечною альтернативою операціям із заміщення сечоводів тканинами власної сечовидільної системи. Вивчення уродинамічних характеристик нижніх сечовивідних шляхів показало перевагу кишкової та апендикулярної пластик перед"клаптевими" операціями, оскільки відновлення сечоводу за рахунок тканин сечового міхура достовірно зменшує його функціональну ємність, знижує еластичність стінки, проявляючись схильністю до нейрогенної дисфункції сечового міхура і міхурово-лоханковим рефлюксів.

ЛІТЕРАТУРА

1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серьогін А.В., Твердохлєбов Н.Є. Довлатов З.А. Текеєв М.А. Використання ізольованих сегментів кишечника в оперативному лікуванні променевих ушкоджень сечовивідних шляхів. // Урологія. 2012. N 2. С. 20 - 24

2. Gallucci M, Vincenzoni A, Flammia G, Alcini A, Albino G, Akpan GP. Bilateral ureter substitution with ileal loop in bilateral ureter stenosis after ortotopic neobladder reconstruction // Eur. Urol. Suppl. 2002. Vol. 1. P. 102.

3. Hohenfellner M, Black P, Leissner S, Allhof ER. Рефлексуючий ureterointestinal anastomosis for continent cutaneus urinary diversion. //J Urol. 2002. Vol. 168. P. 1013-1017.

4. Cheng M, Looney SW, Brown JA. У територіальних анастомотичних територіях після брикерського муніципального кондукту: 50 випадків оцінки невпливу конвертації з сльозової поштовху до "шорсткого розміру" ileotomy. // Can J Urol. 2011. Vol. 18, N 2. P. 5644-5649.

5. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA. За допомогою ящика для ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. //J Urol. 2006. Vol. 175, N 1. P.179-183.

6. D'Urso GA, De Fabii AF. Ricerche sperimental sulla uretero-entero-plastika. // Il. Policlinico. 1900. Vol.VII, N 14. P.348

7. Комьяков БК, Очеленко В.А. Long-term результати з 50 ureteral replacements with ileum. // Eur Urol Suppl. 2013. N 12. P.e562

8. Карпенко В.С. Кишкова пластика сечоводів у лікуванні придбаних обструктивних уретерогідронефроз //Урологія. 2001. N 2. С.3 -6.

9. Комяков Б.К., Гулієв Б.Г., Дорофєєв С.Я., Бурлака О.О. Апендикоуретеропластика. / / Урологія. 2006. N 5. С.19-24.

10. Motiwala H.G., Shab S.A., Patel S.M. Ureteric substitution with Boari bladder flap. // Br J Urol. 1990. Vol. 66. P. 369371.

11. Schoeneich G, Winter P, Albers P, Fröhlich G, Müller SC. Management of complete ureteral replacement. Експерименти і оцінка літератури. // Scand J Urol Nephrol. 1997. Vol. 31, N 4. Р. 383-388.

12. Taha A, Querfani B, Sahnoun A, Hamid F, El Mrini M. Відома ureteroplasty до реанімації ureterical lesion при диску. // Prog Urol. 2005. Vol. 15, N 4. P. 725-728.