Гастроезофагеальний рефлюкс
Наш досвід хірургічного лікування ГЕР складається з 1166 фундоплікації (до 1990 р. включно): 16 - за Ніссеном і 1150-по Талю. Двоє хворих померли від кишкової непрохідності, по одному у кожній групі. У першого з цих пацієнтів, оперованого за Ніссеном, внаслідок кишкової непрохідності виникла, незважаючи на наявність манжетки, блювання та аспірацію, від якої дитина і померла.
Другий хворий за два тижні після операції Таля вступив до іншого госпіталю у зв'язку з блювотою, про що ми, на жаль, не знали. У дитини розвинулася механічна тонкокишкова непрохідність, нерозпізнана вчасно і кишки, що призвела до гангрени. До того часу, коли з нами проконсультували дитину і ми приготувалися її повторно оперувати, стан вже був вкрай важким, з явищами корекції ацидозу, що не піддається.
Результати лікування ГЕР на перших етапах нашої роботи в цьому напрямі в більшості випадків були оцінені у віддалені терміни після операції, як показано в таблиці 23-2.
Хороші результати лікування ГЕР у дітей з хронічними легеневими симптомами отримані в 90-92% випадків, при завзятих блювотах - у 100%, при апное - близько 90% і при езофагіті - близько 100%. Ті спостереження, коли оперативне втручання не призвело до поліпшення стану, дозволяють припускати, що хоча ці хворі і були оперовані з приводу рефлюксу, проте не можна з упевненістю сказати (і це не було достовірно доведено), що саме рефлюкс став причиною клінічних симптомів, що були до операції. .
Оскільки власне ГЕР ліквідовано практично у всіх цих пацієнтів, отже, неуспіх операції пов'язаний швидше за все з помилками у визначенні показань до втручання, оскільки клінічні симптомимабуть, були обумовлені не рефлюксом.
У літературі є повідомлення про кількісну оцінку результатів хірургічного лікування, зокрема шляхом визначення функції НПС та вимірювання рН. Отримані дані загалом відповідають результатам клінічного обстеження. Вивчення ефективності фундоплікації у віддалені терміни (більш ніж через 10 років після операції) показує, що створений антирефлюксний механізм зазвичай виконує заспокійливу функцію протягом усього періоду росту та розвитку дітей, і манжетка також росте разом із зростанням дитини (рис. 23-7). .
Повторні операції. За всі роки нашої роботи повторне втручання після операції Таля знадобилося п'яти пацієнтам, у яких зберігалися патологічні симптоми (у трьох – респіраторні, у двох із неврологічними розладами – наполеглива блювота). Всім цим дітям при повторному втручанні зроблено операцію Піссена, але нс тому, що були якісь проблеми з накладеною під час першої операції манжеткою, а просто для більшої надійності, оскільки неповна манжетка Талю у цих хворих не забезпечила ліквідації клінічних проявів (табл. 23-4).
Стеноз стравоходу. Хворі на ГЕР, у яких прогресуючий езофагіт призводить до стриктури, після успішної антирефлюксної операції часто вимагають тривалої ендоскопічної дилатації. Проводити її слід з великою обережністю, щоб уникнути «розриву» манжетки. Найкращим методом бужування у таких випадках є балонна дилатація. Дистальну частину балона встановлюють лише на рівні стриктури, але з нижче стравохідного отвору. Стенози, які не піддаються бужуванню і не можуть бути резецированы з накладенням анастомозу, тому вимагають пластики стравоходу.
Метаплазія слизової оболонки, викликана рефлюксом (стравохід Барретта), іноді після успішної фундоплікаціїпіддається зворотному розвитку, проте це може й не статися.
Мікрогастрія. ГЕР, пов'язаний з малими розмірами шлунка, відзначається переважно у хворих з АП та ТПС. Серед наших спостережень в одному випадку мікрогастрія була причиною триразової невдалої фундоплікації по Талю. Незважаючи на проведені операції, клінічна симптоматика у цієї дитини продовжувала наростати. У пацієнтів з маленьким шлунком, мабуть, краща передня фундоплікація, оскільки в таких випадках шлунка «не вистачає» для створення повної манжетки. ГЕР, що поєднується з АП
До хірурга такі пацієнти зазвичай прямували у зв'язку із показаннями до гастростомії для харчування. Встановлено, що гастростома для харчування, створена як ендоскопічно черезшкірним способом, так і при звичайній відкритій операції, зменшує тонус НПС, випрямляє кут Гіса і тим самим сприяє виникненню ГЕР. Ми вже пройшли через той період, коли у будь-якої некрологічної дитини гастростомія для харчування автоматично доповнювалася фундоплікацією.
У деяких хворих розвивався "шлунковий дистрес-синдром", який був, мабуть, викликаний затримкою випорожнення шлунка. Ми, як і інші хірурги, в даний час у неврологічних хворих, перш ніж накласти гастростому для харчування, проводимо рентгенологічне дослідження з барієм, 24-годинний вимір рН і часто сцинтиграфію, щоб визначити швидкість спорожнення шлунка і відповідно вирішити, яким має бути обсяг втручання : тільки гастростомія, гастростомія з фундоплікацією або з фундоплікацією та пилоропластикою. На жаль, дуже важко буває передбачити — розвинеться рефлюкс чи ні у хворого, якому провадиться тільки гастростомія.
Проблема аспірації у неврологічних хворих не ліквідується шляхомфундоплікації, оскільки аспірація слини або проковтнутої рідини може тривати тією чи іншою мірою навіть за відсутності (за даними обстеження) рефлюксу. При вимірі рН у стравоході, у 32 дітей з неврологічною патологією, яким було поставлено показання до гастростомії, у 23 (72%) виявлено виражений ГЕР. З цих хворих 22 пацієнтам проведено фундоплікацію та накладено гастростому для харчування.
У однієї дитини з діагностованим при обстеженні рефлюксом антирефлюксна операція була зроблена, в результаті розвинулося важке ускладнення у вигляді ностгастростомічного рефлюксу. З 9 пацієнтів, які мали за даними обстеження рефлюксу, у 6 він розвинувся після операції, що було підтверджено вимірюванням рН. Таким чином, у неврологічних хворих, яким показано гастростомію, необхідно доповнювати це втручання антирефлюксною операцією.
Постійна гастростома накладена 50 хворим із 57. Чотирьом пацієнтам було зроблено фундоплікацію за Ніссеном, проте без достатнього ефекту, що зажадало у двох із цих випадків повторної антирефлюксної операції (з добрими остаточними результатами—клінічні прояви зникли). Автори цього дослідження рекомендують доповнювати гастростомію для харчування фундоплікацією за Ніссеном.
Обстеження 90 неврологічних хворих, у яких фундоплікація по Ніссену супроводжувалася гастростомією, показали, що ускладнень при цьому було не більше ніж після операції Ніссена у неврологічно здорових дітей.
На закінчення слід сказати, що чітко виконана операція Ніссена, як і ретельно проведена операція Таля. однаково успішні при лікуванні ГЕР у дітей. Пацієнти, які перенесли як те, так і інше втручання, ростуть і розвиваються цілком нормально, а часом навіть випереджають своїх.однолітків. Відсоток ускладнень вищий після операції Ніссена, що може бути частково пов'язане з великим її обсягом, необхідністю широкого доступу і іноді з одночасно додатковим втручанням. З подальшим розвитком хірургії деякі складнощі та проблеми, зумовлені ГЕР у дорослих пацієнтів, можливо, вдасться запобігати, якщо фундоплікація проводитиметься у дитячому віці.