Гемангіоми у дітей

Під гемангіомами мають на увазі вроджені утворення, що виходять із кровоносних судин. За характером ці освіти однаково близькі як до пороків розвитку, і до справжнім пухлинам. Деякі особливості перебігу гемангіом змушують відносити їх до пухлинних процесів.

Гемангіоми у дітей зустрічаються часто і становлять 45,7% всіх пухлин шкіри та м'яких тканин. Найчастіше гемангіоми спостерігаються від народження (90%), рідше виникають протягом перших місяців життя. Дівчатка хворіють у 2-3 рази частіше, ніж хлопчики. Зазвичай пухлина знаходиться на відкритих частинах тіла. Улюбленою локалізацією гемангіом є обличчя та волосиста частина голови (до 80% випадків). Крім шкіри та м'яких тканин, можуть бути уражені різні органи. Описані випадки знахідок гемангіом у мозку, печінці, середостінні.

Розрізняють такі види гемангіом.

Прості, або капілярні, гемангіоми складаються з безлічі капілярів, розташовуються поверхнево, мають вигляд плями яскраво-червоного кольору з чіткими межами і незначно виступають над поверхнею шкіри. До простих гемангіом відносяться сосочкові та зірчасті гемангіоми, що спостерігаються у дітей дошкільного та шкільного віку. Зірчасті гемангіоми являють собою утворення з розширених звивистих судин, що розташовуються в шкірі, в центрі яких знаходиться основна судина, що живить. Прості гемангіоми зустрічаються найчастіше (96,2% усіх гемангіом).

Кавернозні, або печеристі, гемангіоми складаються з наповнених кров'ю порожнин, вистелених ендотелією і розмежованих перегородками із сполучної тканини. Вони розташовуються зазвичай у підшкірній клітковині, м'язах. Шкірні покривиможуть не змінені. Відзначається потовщення та збільшення обсягу ураженого органу. Кавернозні гемангіоми зазвичай бувають значних розмірів і не мають чітких меж. Розрізняють дифузні та інкапсульовані гемангіоми. Останні зростають повільно, в межах власної капсули. Дифузні гемангіоми відрізняються швидким інфільтруючим зростанням. Кавернозні гемангіоми зустрічаються значно рідше, ніж прості, і становлять близько 2% усіх гемангіом.

Комбіновані гемангіоми є поєднання зазначених вище видів гемангіом. Спостерігаються вони у 1,4% випадків.

Змішані гемангіоми складаються з пухлиноподібних клітин, що виходять із судин та інших тканин (ангіофіброму, гемолімф-ангіома, ангіоневрому та ін.).

Серед гемангіом раніше виділяли так звану гіллясту гемангіому, що виходить із великих кровоносних стволів. Проте, як показали подальші спостереження, гілляста гемангіома не пухлиною, а пороком розвитку судин.

Клінічна картина. Гемангіоми характеризуються наявністю пухлиноподібних утворень різної форми та величини з яскраво-червоним або злегка ціанотичним забарвленням (рис. 222). Відмінною особливістю гемангіом є здатність зменшуватись у розмірах та змінювати забарвлення (блідіти) при натисканні на них. При крику дитини, опусканні голови пухлина збільшується і стає інтенсивніше забарвленою. Пальпаторно пухлина зазвичай безболісна, гаряча, ніж оточуючі здорові ділянки.

Мал. 222. Велика кавернозна гемангіома привушної області у дитини 6 міс.

Характерною особливістю гемангіом є їхнє швидке зростання в перші місяці життя. Точкова гемангіома, виявлена при народженні дитини, може протягом 2-3 місяців поширитися назначній ділянці і проникнути в глиб тканин. У деяких випадках поверхня гемангіоми покривається виразками, некротизується і піддається інфікуванню. Гнійні рани, що виникають, нерідко дають сильні кровотечі, які можуть вимагати екстреного втручання.

Діагностика гемангіом не становить труднощів. Наявність пухлини червоного кольору, зменшення розмірів та інтенсивності забарвлення при тиску на неї – все це свідчить на користь гемангіоми.

Від гемангіом слід відрізняти вроджені судинні плями, які є розширеними капілярами шкіри. Ці плями також частіше розташовуються на обличчі, мають яскраво-червоне або трохи синюшне забарвлення, але не піднімаються над поверхнею шкіри. Відмінні риси їх - відсутність зростання і сталість забарвлення.

Лікування. Починати лікування слід з перших тижнів та місяців-життя дитини, як тільки поставлено діагноз.

Існує кілька методів лікування гемангіом. Показання для вибору того чи іншого методу залежать від:

1) виду пухлини;
2) її розміру та локалізації;
3) віку дитини та її загального стану;
4) темпи зростання пухлини;
5) ускладнень та функціональних розладів, що виникають внаслідок її зростання.

Лікування гемангіом може бути оперативним та консервативним. Хірургічне лікування показане у випадках, коли можна видалити пухлину цілком, у межах здорових тканин, без значної косметичної шкоди. При розташуванні гемангіом на обличчі (ніс, привушна область) це не завжди вдається.

Операції з приводу гемангіом можуть супроводжуватися значною кроввтратою, тому під час втручання необхідний ретельний гемостаз і постійне поповнення крововтрати. Якщо не можнаповністю видалити пухлину в один етап, вдаються до прошивання частини, що залишилася, з метою припинення кровотоку в пухлини і подальшого рубцювання. Застосування цього методу, з одного боку, може сповільнити зростання пухлини, з іншого — під час повторної операції сприятиме зниженню крововтрати.

Якщо оперативне висічення гемангіоми неможливе, застосовують консервативні методи:

1) вплив високої чи низької температури;
2) впорскування в пухлину та навколишню тканину різних речовин, що викликають згортання крові та запустіння судин з подальшим рубцюванням гемангіоми;
3) променеву терапію;
4) гормональну терапію.

До першої групи належить припікання пухлини термокаутером або заморожування снігом вугільної кислоти. Ці методи показані за наявності простих поверхневих гемангіом. У випадках «зірчастих» гемангіом або ангіом у вигляді «паучків» краще застосувати електрокоагуляцію, що дозволить прицільно зробити припікання основної живильної судини.

Кріотерапія (вплив холоду) більш показана при поверхневих гемангіомах на відкритих ділянках тіла. Кріотерапія – найпоширеніший метод. Техніка лікування дуже проста і може бути використана у будь-якій поліклініці. У замшевий мішок випускають із балона вуглекислоту, яка швидко перетворюється на сніг. З нього формують «олівець» з кінцем, рівним площею ангіомі. Сила тиску та його тривалість визначаються величиною пухлини та її товщиною. У середньому експозиція триває 30-40 с. При розташуванні пухлини на слизових оболонках час експозиції слід скорочувати вдвічі, оскільки є небезпека глибокого пошкодження тканин.

Після кріотерапії на місці заморожування виникає запальнареакція. Запальні явища зникають до 7-12-го дня; до цього часу відпадає кірка і стає видно поверхню, покрита новим епітелієм. У разі потреби проводять повторні сеанси кріотерапії, але після повного стихання запальних явищ.

За допомогою кріотерапії можна досягти успіху у 93% хворих з простими гемангіомами, причому рубець на місці пухлини буває ніжним, майже непомітним. Недоліками методу слід вважати необхідність повторних сеансів, тривалість лікування, болючість, незначну ефективність при глибокому розташуванні гемангіоми у тканинах.

Упорскування в пухлину склерозуючих засобів показано в тих випадках, коли видалення її оперативним шляхом неможливе. З цією метою застосовують 10% розчин хлориду натрію, 70° етиловий спирт, 10% розчин саліцилату натрію, суміші хініну та уретану у співвідношенні 2:1 та ін. Найбільшого поширення набуло введення спирту. У дітей застосовують 70° спирт у суміші з 2% новокаїном у співвідношенні 4:1. Лікування проводять повторно, з інтервалами між сеансами 10-12 днів. З кожною ін'єкцією вводять від 05 до 3 мл речовини; при цьому виходять із віку дитини, реакцію введення алкоголю, величини пухлини. Впорскування спирту виробляють через здорові навколишні тканини повільно, в товщу пухлини та під неї. При поверхневому введенні виникає збліднення шкіри, що може призвести до її некрозу. У подібних випадках припиняють введення речовини і масажують побілілу ділянку, щоб відновити кровообіг. Місце ін'єкції заклеюють шматочком вати, змоченою клеолом. Кровотечу з місця вколу зупиняють тиск пальця.

Вивчення віддалених результатів лікування методом ін'єкцій склерозуючих речовин показало, що в більшості випадків вдається досягти повного лікуванняз гарним косметичним ефектом. Тільки у невеликого відсотка хворих дома ін'єкції залишалися ділянки депігментації шкіри, її атрофія, помітні рубці. Недоліком методу слід вважати його болючість, необхідність проведення повторних сеансів, можливість некрозу шкіри.

В останні роки для лікування гемангіом застосовують радіо-і рентгенотерапію. Їх застосування показано у тих випадках, коли неможливо зробити ін'єкцію склерозуючої речовини, видалити пухлину хірургічним шляхом. Однак застосування подібних методів у дітей обмежене, тому що постійно існує небезпека розвитку променевої хвороби, порушення росту органу, можливість різкої атрофії шкірних покривів, пігментації, рубцювання.

При великих гемангіомах, що розташовуються в області обличчя, шиї та промежини, коли неможливо провести хірургічне та променеве лікування, проводять гормональне лікування. Методика лікування гемангном преднізолоном полягає у застосуванні його короткими курсами (24-28 днів) через день у дозі 2-4 мг/кг маси тіла дитини, але не більше 40 мг на добу. Преднізолон зупиняє зростання гемангіом і склерозує ангіоматозних тканин. При відновленні росту пухлини через 11/2-2 місяці після першого курсу проводять повторний курс гормональної терапії. Ускладнень при гормональній терапії гемангіом як у ранні, так і у віддалені терміни не буває.

Слід зазначити, що з великому ураженні, наявності змішаних видів гемангіом і пізньому надходженні хворого показаний комбінований спосіб лікування гемангиом. Застосовується кріотерапія у поєднанні з ін'єкцією спирту або висічення гемангіоми. Досвід показує, що за допомогою комбінованого лікування можна досягти іноді повного успіху в тих випадках, коли тривале застосування одного тільки методу залишалосябезрезультатним.

Ісаков Ю. Ф. Дитяча хірургія, 1983