Гемолітико - уремічний синдром

Гемолітико – уремічний синдром

Гемолітико-уремічний синдром (хвороба Гассера) є одним з небагатьох набутих захворювань, які зазвичай зустрічаються в дитячій віковій групі. Ймовірно, даний синдром охоплює цілий спектр захворювань, варіюючи від класичної форми, що самодозволяється у дітей грудного віку до більш грізної і часто фатальної тромбоцитопенічної тромбо-гемолітичної пурпури (хвороба Мошкович), що спостерігається у дорослих. Для цих захворювань характерна загальна тріада: гостра ниркова недостатність з олігурією, гемолітична анемія та тромбоцитопенія. Однак захворювання, що протікають під прикриттям хвороби Гассера, можуть мати той чи інший ступінь артеріальної ангіопатії, гіпертензії та ураження ЦНС, кишечника або печінки.

Хоча загальний знаменник, який би пов'язував різні форми хвороби чи служив базисом їхнього класифікації чи вибору лікування, ще знайдено, деякі з недавніх основних наукових досягнень допомагають проникнути у суть цієї проблеми.

Етіологія та патогенез

Пошкодження ендотеліальних клітин відіграє центральну роль у патогенезі ниркових уражень, гемолізу та тромбоцитопенії. Пошкодження ендотелію може обмежуватись капілярними мембранами, але не виключено і залучення артерії. Таке розмежування може допомогти у більш детальному класифікуванні та прогнозуванні, а також поясненні природи великої групи симптомів. Механізм ушкодження ендотелію нині є об'єктом суперечок та наукових досліджень про. Ідентифіковано щонайменше 5 агентів, здатних надавати шкідливу дію на ендотеліальні клітини при хворобі Гассера: ендотоксин, нейрамінідаза, естроген - контрацептиви, що містять, істинний цитотоксин (веротоксин),продукований деякими штамами кишкової палички, і токсин, що виробляється бактеріями Григор'єва - Шігі. Під час епідемій Гемолітико-уремічного синдрому було виділено кілька видів вірусів, найчастіше Коксакі, ECHO та аденовірус, але без чіткого зв'язку із захворюванням. Більш переконливим є розвиток даного синдрому у хворих з інфекціями, викликаними шигелою, сальмонелою, цитотоксичною, кишковою паличкою або пневмококом. В даний час увага дослідників зосереджена на веротоксин - продукує E. Coli (VTEC O157: H7) та Shigella disenteriae type1. Хвороба Гассера може також спостерігатися у жінок, які приймають гормональні контрацептивні засоби, що містять естроген, або у вагітних. Деякі дослідження відзначають високу частоту виникнення Гемолітико-уремічного синдрому при використанні ампіциліну для лікування дизентерії, викликаної Shigella disenteriae type1.[3]

Пошкодження ендотеліальних клітин торкається і приводить у дію цілу низку вторинних процесів: локальне внутрішньосудинне згортання крові, злипання тромбоцитів та агрегацію тромбоцитів. У більшості хворих відзначаються поява продуктів розпаду фібрину в циркулюючій крові та тромбоцитопенії. Наявність циркулюючих мономерів фібрину (вказує на внутрішньосудинне згортання, що триває) визначається у меншості хворих; передбачається, що у більшості хворих на момент звернення за медичною допомогою внутрішньосудинне згортання припиняється. Фактично у всіх випадках спостерігається відкладення фібрину в судинах ниркових клубочків, що призводить до звуження або облітерації просвіту капілярів, зниження швидкості клубочкової фільтрації та зменшення перфузії ниркових канальців з їх вторинною дисфункцією або некрозом. Більшість хворих із хворобою Гассеравиникає тромбоцитопенія, яка обумовлена ​​як зростання споживанням тромбоцитів, так і скороченням періоду їх життя. Більше того, тромбоцити, що циркулюють у крові, неповноцінні; у них менше серотоніну, аденозиндифосфату, бета-тромбоглобуліну та знижена здатність до агрегації, що передбачає їх виснаження. Значення цих факторів та розвитку уражень нирок або ЦНС не встановлено, проте при виникненні у хворого на геморагічні ускладнення тромбоцитопенії слід пам'ятати про знижену функцію тромбоцитів.

Іншим дивним фактом є очевидне зниження продукції простацикліну (PGJ2) ендотеліальними клітинами у деяких хворих із хворобою Гассера та членів їх сімей. Простациклін є ендогенним інгібітором агрегації тромбоцитів. Це припускає, що деякі люди мають генетичний дефект, який може призвести до хвороби Гассера, якщо етіологічний фактор спричинить пошкодження судин. Такий механізм може бути причиною захворювання в сімейних випадках, що спостерігалися.

У хворих з гемолітико-уремічним синдромом при зниженні гематокриту до 10-15% швидко виникає гемолітична анемія. Реакція Кумбса, як правило, буває негативною, а осмотична резистентність та ферменти еритроцитів знаходяться в межах норми. Таким чином, анемія у них обумовлена, ймовірно, мікроангіопатією, що призводить до пошкодження еритроцитів під час їх просування зміненою капілярною мережею. Виживання перелитих з кров'ю клітин також знижено. Головною причиною пошкодження еритроцитів є механічна травма, чому у ряді випадків сприяє змінений антиоксидантний статус еритроцитів.

Зрештою, як показують проведені за останнє десятиліття дослідження, при хворобі Гассера до процесу залучаються й інші органи, особливо печінка тамозок, а також серце і легені, можливо, внаслідок тієї самої мікроангіопатії, що обговорювалася вище. Судоми, ступор або кома нерідко бувають ускладненням гемолітико-уремічного синдрому, і їх не можна пояснити лише гіпертензією, спричиненою нирковою недостатністю, або порушенням електролітного балансу. Проте патологічні зміни у мозку дітей, померлих від хвороби Гассера, були неспецифічними (набряк, некроз клітин); мікротромби (імовірно внаслідок пошкодження судин) виявлено лише у кількох випадках.

Діагностичні дослідження

Продромальне захворювання зазвичай на кілька днів або тижнів передує хворобі Гассера і найчастіше проявляється діареєю та блюванням. Кривавий стілець відзначається не завжди, але часто. Рідше за захворювання передує інфекція верхніх або нижніх дихальних шляхів або вірусна інфекція. Потім, перш ніж синдром почне виявлятися, може бути короткий період щодо хорошого стану. Спостережені симптоми варіюють залежно від тяжкості захворювання та залучення до процесу різних органів. Часто при першому зверненні до лікаря, пов'язаному зі скаргами на блідість або млявість дитини, виявляються анемія та уремія. Гемолітико-уремічний синдром може також виявлятися абдомінальними симптомами, що симулюють гострий живіт або виразковий коліт, з кривавою діареєю та хворобливістю черевної стінки при натисканні.

Симптоми захворювання широко варіюють як поза ниркових, і при ниркових проявах. Відмінності тяжкості захворювання пов'язані швидше з екстраренальними проявами, ніж з вираженістю і тривалістю ниркової недостатності. У легких хворих спостерігаються анемія, тромбоцитопенія та азотемія, у більш важких - олігурія або анурія та гіпертензія. У самихтяжких хворих можуть також відзначатися наполегливі судоми, кома, легенева недостатність або ознаки міокардиту.

Диференціальний діагноз хвороби Гассера включає септицемію та невідкладні абдомінальні хірургічні стани з супутньою преренальною олігурією або гострим тубулярним некрозом (заворот кишок з інфарктом, непрохідність кишечника, перфорація кишечника, дивертикул клубової). однак у мазках крові при хворобі Гассера зазвичай визначається гемоліз, а абдомінальні ознаки, як правило, виявляють доброякісний характер. Фактори тяжкого васкуліту при нирковій недостатності рідко виявляються у дитячому віці (наприклад, люпус-нефрит) і зазвичай не викликають тромбоцитопенії.

Лабораторна оцінка

Включає виявлення наявності тромбоцитів у мазку та визначення числа лейкоцитів, коагуляційного профілю, вмісту електролітів, функції печінки, вимірювання рівня азоту сечовини в крові та креатиніну, а також культуральні дослідження крові та калу. Особливу увагу слід приділити виявленню патогенних штамів кишкової палички, зокрема 0157:Н7, якому приписується провідна роль: патогенезі хвороби Гассера. У дітей із значними порушеннями психіки, судомами чи патологічними змінами, виявленими при неврологічному дослідженні, можна зробити комп'ютерну томографію черепа та поперекову пункцію для виключення кровотечі або менінгіту. Рутинна біопсія нирки не показана, вона проводиться лише в атипових випадках та за необхідності інструментального дослідження.

Лікування

В даний час при хворобі Гассера здійснюється підтримуюче лікування, спрямоване на збереження гематокриту) у прийнятних межах, на нормалізацію вмісту електролітів у сироватці тапідтримка водного балансу, а також на боротьбу з гіпертензією та судомами. Раннє проведення перитонеального діалізу для корекції біохімічних показників сироватки та відновлення об'єму крові знижує смертність, тяжкохворих з 77% до менш ніж 10%.

Рутинний безперервний моніторинг у відділенні інтенсивної терапії включає контроль за ЕКГ. Для контролю за внутрішньосудинним об'ємом та серійного отримання проб крові для лабораторних аналізів встановлюють центральновенозний катетер. У хворих з лабільною (транзиторною) гіпертензією доцільно використання внутрішньоартеріального катетера. Катетер для виведення сечі дозволяє виконувати точне кількісне визначення діурезу та кліренсу креатиніну. У разі анурії цей катетер видаляють через ризик інфікування.

Кількість рідин, які не містять натрію або калію, обмежують об'ємом, необхідним для відшкодування невідчутних втрат води (300 мл/м 2 на день) плюс її втрата із сечею та фекаліями. Інші види підтримуючого лікування мають на меті контроль за гіперкалімією, гіпертензією та судомами, якщо вони виникають. Гіперкаліємію, якщо вона не є невідкладним станом, можна лікувати за допомогою катіонообмінних смол; глюкоза, інсулін та хлорид кальцію використовуються при невідкладній терапії. При незначною або помірній гіпертензії лікування починають з діалізу для зменшення внутрішньосудинного обсягу; якщо симптоми зберігаються, призначають судинорозширюючі засоби. Для запобігання тахікардії та підвищення ефективності лікування можна додати бета-блокатори, такі як анаприлін. Тяжка гіпертензія найкраще лікується за допомогою безперервної інфузії нітропукраїнсид натрію при постійному АТ-моніторингу з використанням внутрішньоартеріального катетера. За збереження гіпертензії після закінчення гостроїФази хвороби можна перевести хворого на пероральний прийом гіпотензивних засобів.

Здійснюється щоденний контроль за гематокритом та числом тромбоцитів. Якщо гематокритне число менше 20%, хворому переливають масу еритроцитів. Необхідно мати під рукою запас крові у разі раптового зниження гематокритного числа внаслідок гемолізу чи кровотечі. Переливання тромбоцитів проводиться щодо їх числа нижче 20,0*10 9 /л або за наявності клінічних ознак кровотечі.

Повідомлялося про застосування антикоагулянтної терапії гепарином або протитромбоцитарними засобами, а також фібринолітичної терапії стрептокіназою, проте кількість проспективних контрольованих досліджень їх ефективності поки невелика. Антикоагулянтна терапія не дає негайного антитромботичного ефекту, але здатна надавати тривалий сприятливий вплив на гіпертензію та протеїнурію у тяжких випадках при комбінованому призначенні гепарину та стрептокінази. Однак антикоагулянтна терапія пов'язана зі значним ризиком геморагічних ускладнень; у більшості дітей одужання настає без її застосування.

Нечисленні літературні дані не дозволяють дати остаточну оцінку ефективності плазмаферезу при лікуванні хвороби Гассера. Описано лише два випадки такого лікування; в одному з них рівень креатиніну у сироватці крові почав знижуватися ще до проведення плазмаферезу на 14-й день хвороби. Оцінювалася також ефективність повторного переливання плазми при лікуванні хвороби Гассера у 10 дітей та 7 дорослих. Відсутність даних щодо проведення досліджень у контрольній групі ускладнює інтерпретацію отриманих результатів; в цілому ж результат хвороби був не краще, ніж зазвичай спостерігається при стандартному лікуванні. У 2 хворих (13%) в результаті переливаннярозвинувся сироватковий гепатит. Ступінь ризику щодо ефективності рутинного переливання плазми, мабуть, надто високий, що не дозволяє рекомендувати повторні переливання плазми хворим з неускладненою хворобою Гассера. Більш точно встановлено позитивну роль плазмаферезу або переливання плазми в лікуванні спеціально відібраних хворих з рецидивуючим гемолітико-уремічним синдромом або з явними ознаками порушення синтезу простацикліну.

Прогноз

На підставі існуючих клініко-патологічних кореляцій можна виділити підгрупи форм гемолітико-уремічного синдрому, що допомагає лікарю у виборі лікування та прогнозуванні результату. Класична форма хвороби Гассера, що спостерігається у маленьких пацієнтів, проявляється переважно ураженням ниркових клубочків і має добрий прогноз (табл. 1).

Таблиця 1. Прогноз ГУС при різних формах захворювання.