Геморагічна трансформація інфаркту головного мозку клініко-томографічна структура, фактори

На правах рукопису.

Батищева Олена Іванівна

ГЕМОРРАГІЧНА ТРАНСФОРМАЦІЯ ІНФАРКТУ ГОЛОВНОГО МОЗКУ: КЛІНІКО-ТОМОГРАФІЧНА СТРУКТУРА,

ФАКТОРИ РИЗИКУ, ВПЛИВ НА РАННІЙ КЛІНІЧНИЙ ВИХІД

14.00.13. – «Нервові хвороби»

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Робота виконана у ФДМ «Національний медико-хірургічний центр

ім. Н.І.Пирогова Росздрава».

Доктор медичних наук, професорКузнєцов Олексій Миколайович

Доктор медичних наук, професорВіленський Борис Сергійович

Доктор медичних наук, професор^ Широков Євген Олексійович

Доктор медичних наук, професорПишкіна Людмила Іллівна

ГОУ ВПО «Московська медична академія ім. І.М. Сєченова Росздрава».

Захист відбудеться _________________2009року о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московський державний медико-стоматологічний університет Росздрава» (Москва, вул. Долгоруківська, д.7, будівля медицини).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Московського державного медико-стоматологічного університету (127206, Москва, вул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат розісланий «____»2009року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Т.Ю.Хохлова

кандидат медичних наук, доцент

За даними ВООЗ, частота виникнення інсультів у світі становить близько 200 випадків на 100 тис. населення щорічно. В Україні, якпоказує національний регістр, щорічно спостерігаються 450 000 хворих на інсульт, а смертність від цереброваскулярних захворювань досягла 175 на 100 тис. населення, посідаючи друге місце у структурі загальної смертності населення України та у структурі смертності від хвороб системи кровообігу. Причому рання 30-денна летальність після інсульту становить 32-42%, а протягом року вмирають близько 50% хворих, тобто кожен другий хворий. У зв'язку з вищесказаним вивчення цереброваскулярних захворювань є одним із пріоритетних напрямків вітчизняної неврології [Скворцова В.І., 2007].

У структурі церебральних інсультів переважають ішемічні поразки мозку, частка яких сягає 80-85% [Скворцова В.І., 2001; Яхно Н.М., 2001; Верещагін Н.В., 2003]. Відповідно до сучасних уявлень, ішемічний інсульт – це складний багатокомпонентний клінічний синдром, що розвивається у часі та просторі [Сусліна З.А., Пірадов М.А., Танашян М.М., 2005]. Обширність ішемічного процесу та ступінь ушкодження структур мозку визначають різну вираженість неврологічного дефіциту та можуть ініціювати подальший розвиток геморагічної трансформації (ГТ) інфаркту головного мозку [Lodder J. et al, 1986; Alexandrov A.V. et al., 1997; Larrue V. et al., 2001; Khatri P. та ін., 2007]. У доступній вітчизняній літературі ми виявили лише поодинокі згадки, присвячені вивченню ГТ інфаркту мозку [Віленський Б.С., 1995; Шевченко Ю.Л., Одинак ​​М.М., Михайленко О.О., Кузнєцов О.М., 1997; Сусліна З.А., Пірадов М.А., 2005].

Нечисленні результати вивчення варіантів розвитку ГТ, їх клінічного та прогностичного значення представлені в основному зарубіжними дослідниками у протоколах щодо використання різних видів тромболітичної.терапії [The NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1997; Hacke W. et al, 1998; Tong D.C. et al, 2001; Molina C.A. et al, 2002; Rha J., Saver J.L., 2007], у доступній вітчизняній літературі відсутні зовсім.

Вивчити особливості клінічної картини, томографічні варіанти розвитку геморагічної трансформації інфаркту головного мозку, фактори ризику виникнення, вплив на ранній клінічний результат захворювання.

^ Завдання дослідження

  1. Уточнити варіанти клінічного перебігу та томографічного прояву геморагічної трансформації інфаркту головного мозку поза тромболітичним лікуванням, виконати клініко-томографічне зіставлення.
  2. Встановити кількісні критерії погіршення неврологічного статусу пацієнта за симптомної ГТ.
  3. Зіставити клінічну картину захворювання у хворих з ішемічним інфарктом головного мозку без геморагічної трансформації та у хворих з геморагічною трансформацією інфаркту головного мозку, виявити особливості клінічної картини дебюту інсульту з подальшим розвитком інтраішемічного крововиливу.
  4. Провести порівняльний аналіз факторів ризику розвитку ішемічного інсульту у хворих з геморагічною трансформацією інфаркту головного мозку та у хворих без трансформації. Виявити фактори ризику розвитку інтраішемічного крововиливу.
  5. Методом логістичної регресії встановити фактори, що найбільше визначають ймовірність розвитку геморагічної трансформації ішемічного інфаркту головного мозку.
  6. Визначити фактори ризику розвитку інтраішемічних паренхімальних гематом у хворих на інфаркт головного мозку.
  7. Зіставити ранній клінічний результат у хворих з різними видамигеморагічних трансформацій інфаркту головного мозку та у пацієнтів без геморагічної трансформації.
  8. Методом логістичної регресії встановити фактори, що мають найбільший вплив на ймовірність розвитку незадовільного результату захворювання у хворих з геморагічною трансформацією інфаркту головного мозку.

^ Наукова новизна роботи

Вперше на великому клінічному матеріалі поза тромболітичним лікуванням здійснено вивчення геморагічної трансформації інфаркту головного мозку, оцінено клініко-томографічну структуру інтраішемічних крововиливів.

Показано особливості клінічної картини дебюту ішемічного інсульту, що спричиняють подальший розвиток геморагічної трансформації, у тому числі й більшого обсягу.

Вперше поза тромболітичним лікуванням встановлені фактори ризику розвитку ГТ, визначено домінуючу роль кардіоемболічного механізму ішемічного інсульту та тяжкості неврологічного дефіциту в дебюті захворювання у подальшому виникненні інтраішемічного крововиливу. Із застосуванням методу logit-регресії створено математичну модель, що дозволяє прогнозувати ймовірність виникнення геморагічної трансформації інфаркту головного мозку. Доведено вплив миготливої ​​аритмії, гіперглікемії, підвищеного рівня діастолічного артеріального тиску на формування вторинного крововиливу більшого обсягу – паренхімальної гематоми, встановлені фактори, що не впливають на розміри крововиливу.

Вперше визначено прогностичне значення інтраішемічного крововиливу, що виник, і окремих його видів. Доведено чільну роль первісної тяжкості інсульту та обширності області ішемічного ушкодження, а не розвиненої геморагічної трансформації вформуванні раннього незадовільного результату захворювання Встановлено, що як ускладнення перебігу ішемічного інсульту слід розглядати лише розвиток ГТ симптомного типу або розвиток ГТ у вигляді паренхімальної гематоми 1-го або 2-го типу.

Доведено необхідність клінічної та томографічної диференціації геморагічних трансформацій інфаркту головного мозку. Об'єктивізовано підхід до виявлення серед пацієнтів з ішемічним інсультом клінічно значущих та прогностично більш несприятливих форм геморагічної трансформації.

Запропоновано та впроваджено новий спосіб визначення ймовірності виникнення геморагічної трансформації інфаркту головного мозку вже в дебюті ішемічного інсульту.

Розроблено та впроваджено спосіб прогнозування незадовільного раннього клінічного результату захворювання вже на ранніх термінах розвиненого інфаркту мозку незалежно від наявності або відсутності ГТ.

На підставі встановлених факторів ризику запропоновано нові підходи до профілактики клінічно значимих та більш широких інтраішемічних крововиливів.

Запропоновано тактику ведення хворих з геморагічною трансформацією на етапі гострого періоду інсульту залежно від обширності та локалізації вторинного крововиливу. Оптимізована антитромботична та гіпотензивна терапія у хворих з геморагічною трансформацією, що розвинулася, залежно від виду геморагічної трансформації інфаркту головного мозку, механізму розвитку інсульту, а також наявності у пацієнта супутньої патології.

Обґрунтовано можливість використання термінології «симптомна геморагічна трансформація інфаркту головного мозку» або «паренхімальна гематома 1-го або 2-го типу» при формулюванні клінічного діагнозу у пацієнта з ішемічним інсультомрубриці "ускладнення". І, навпаки, визначено роль ГТ асимптомного типу та ГІ-1, ГІ-2 як маркерів позитивного результату.

^ Основні положення, що виносяться на захист

  1. Геморагічна трансформація інфаркту головного мозку характерна для інсультів помірного або вираженого ступеня тяжкості з великими або широкими розмірами зони ішемічного ушкодження.
  2. Кардіоемболічний інсульт має особливу, але не ексклюзивну схильність до геморагічної трансформації інфаркту, яка найбільше проявляється у разі розвитку інсультів незначної та помірної тяжкості.
  3. Миготлива аритмія є не тільки найчастішим потенційним джерелом кардіогенної церебральної емболії, а й предиктором інтраішемічного крововиливу, особливо паренхімальної гематоми.
  4. Підвищений рівень артеріального тиску у перші кілька діб інсульту є фактором ризику геморагічної трансформації інфаркту головного мозку, а діастолічна гіпертензія – її симптомного клінічного перебігу.
  5. Несприятливий клінічний результат ішемічного інсульту більшою мірою визначається широтою пошкодження та вираженістю неврологічного дефіциту в дебюті захворювання, ніж розвитком геморагічної трансформації інфаркту.
  6. При рівній вихідної тяжкості ішемічних інсультів розвиток геморагічної трансформації у разі її асимптомного характеру покращує ранній клінічний результат захворювання, у разі симптомного перебігу – погіршує результат.
  7. Як ускладнення ішемічного інсульту слід розглядати лише розвиток симптомних геморагічних трансформацій або паренхімальної гематоми.

^ Впровадження результатів дослідження у практику

Результати дослідження запроваджено у практичну діяльність Національного центру патології мозкового кровообігу «Національного медико-хірургічного центру ім. Н.І.Пирогова Росздрава» (м. Москва).

Основні науково-практичні положення дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб та нейрохірургії інституту удосконалення лікарів ФДМ «Національний медико-хірургічний центр ім. Н.І.Пирогова Росздрава».

Автором особисто було проведено клінічне обстеження аналізованого контингенту хворих, зіставлення отриманих результатів з даними параклінічних методів діагностики, які застосовують у пацієнтів у гострому періоді ішемічного інсульту.

Дисертаційне дослідження виконано з проблеми «Геморагічна трансформація ішемічного інсульту: етіопатогенез, клінічна картина, методи діагностики, лікування та профілактика» та входить до плану НДР ФДМ «Національний медико-хірургічний центр ім. Н.І.Пирогова Росздрава».

Основні положення дисертації повідомляють на II українському Міжнародному конгресі «Цереброваскулярна патологія та інсульт» (Санкт-Петербург 2007 р.); 1-му Всесвітньому конгресі «Controversies in neurology» (Берлін 2007); Конгресі з цереброваскулярної патології (Нідерланди 2008); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики та лікування кардіальної та церебральної патології» (Світлогірськ 2008 р.); X Міжнародній конференції «Актуальні питання неврології» (Судак 2008); VII Європейської конференції з інсульту (Ніца 2008 р.); I Національний конгрес «Кардіоневрологія» (Москва 2008 р.), XI Міжнародна конференція «Нові стратегії в неврології» (Судак 2009 р.).

^ Обсяг та структура дисертації

Дисертаціяскладається з наступних розділів: вступ, огляд літератури, матеріал та методи дослідження, результати власних досліджень, обговорення результатів, висновки та практичні рекомендації. Роботу викладено на ….. сторінках друкованого тексту, ілюстровано… таблицями та …малюнками. Бібліографічний покажчик містить джерел: ... вітчизняних і .... закордонних.

^ МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Відповідно до завдань дослідження проведено комплексне обстеження 239 осіб з ішемічним інсультом головного мозку в гострому періоді, які перебували на лікуванні у Національному центрі патології мозкового кровообігу ФДМ НМХЦ ім. Н.І.Пирогова (м. Москва) та неврологічному відділенні ОКБ Святителя Іоасафа (м. Білгород) з 2004 по 2007 роки. Критерієм виключення з дослідження стало наявність первинного внутрішньочерепного крововиливу (ВЧК), інфаркт мозку внаслідок травми, інфекції або пухлини, а також розвиток ОНМК у вигляді транзиторної ішемічної атаки. Ніхто з обстеженого контингенту не отримував тромполітичних препаратів.

Для аналізу отриманих даних усі досліджувані хворі (n=239) були поділені на дві групи: пацієнти, які мають ішемічний інсульт головного мозку – Група А (n=164) та пацієнти, які перенесли геморагічну трансформацію ішемічного вогнища – Група Б (n=75). Характеристика кожної групи представлена ​​у таблиці 1.

Таблиця 1. Характеристика обстеженого контингенту.

Хворі, що перенесли ішемічний інсульт (n=164)

Хворі, що перенесли ішемічний інсульт із ГТ (n=75)