Гепатит А
Гепатит А (ГА) – гостре, циклічно протікає інфекційне захворювання, що характеризується помірними симптомами інтоксикації, швидкоминучими порушеннями функції печінкових клітин та доброякісністю перебігу.Етіологія та епідеміологія гепатиту А. Захворювання викликається вірусом ГА (HAV). Джерелом інфекції є лише хворий. Для ГА характерний фекально-оральний механізм зараження, шляхи потрапляння вірусу в організм: контактно-побутовий, харчовий та водний. Характерна літньо-осіння сезонність, відсутність тривалого носія вірусу.Патогенезгепатиту А. Вхідними воротами інфекції є шлунково-кишковий тракт. Проникнувши в тонкий кишечник, потім вірус потрапляє в кров з розвитком вірусемії. З крові вірус проникає в печінку та впроваджується в гепатоцити, де відбувається його реплікація, порушуються внутрішньоклітинні метаболічні процеси та ушкоджується мембрана гепатоциту, виникає синдром цитолізу, порушуються всі види обміну речовин.
Інкубаційний період становить у середньому 28 днів, коротшаючи до 7 і подовжуючи до 50 днів. При зараженні через воду та їжу він коротший, при контактно-побутовому шляху передачі – довший.
Захворювання починається гостро і характеризується циклічною течією.
Переджовтяничний період триває від 2 до 7 днів. Залежно від початкових симптомів хвороби виділяють кілька варіантів переджовтяничного періоду: диспепсичний, астеновегетативний, грипоподібний, артралгічний та змішаний.
Диспептичний варіант гепатиту А проявляється скаргами на поганий апетит, тупі болі в епігастрії та правому підребер'ї, нудоту, блювання. У ряді випадків больовий синдром виражений значно, симулюючи напад гострого апендициту абохолециститу. Можуть бути запори, а в дітей віком раннього віку – проноси. Підвищення температури тіла до 38-39°С відзначається протягом 3-5 днів.
Астеновегетативний варіант гепатиту А характеризується помітною зміною настрою, порушенням сну, появою головного болю. Діти стають дратівливими, примхливими.
Для грипоподібного варіанту характерна лихоманка протягом 5-7 днів, що поєднується з головним болем, відчуттям розбитості за відсутності виражених катаральних явищ.
Артралгічний варіант при ГА у дітей зустрічається рідко та проявляється болями у суглобах, м'язах, кістках.
Найчастіше спостерігається поєднання симптомів, притаманних двох і більше варіантів гепатиту А. Такий варіант переджовтяничного періоду називається змішаним.
Крім перерахованих симптомів, характерних для окремих варіантів, у переджовтяничний період спостерігається збільшення розмірів печінки, чутливість або болючість її при пальпації, у половини хворих пальпується селезінка. Більшість хворих відзначається потемніння сечі, рідше – короткочасне освітлення калу. У сечі можуть бути виявлені уробіліноген та жовчні пігменти, а в крові – підвищення активності АЛТ та тимолової проби.
Жовтяничний період гепатиту А. Поява жовтяниці при ГА супроводжується покращенням загального стану, що проявляється зникненням симптомів інтоксикації, характерних для переджовтяничного періоду. Раніше за інших жовтяничне фарбування помітне на склерах, слизових м'якого і твердого неба, потім на обличчі, тулубі, кінцівках. Максимальне фарбування слизових та шкірних покривів настає протягом 4-7 днів. Паралельно спостерігається збільшення розмірів печінки, її болючість при пальпації. Селезінка збільшується приблизно у половини хворих. Сеча темного кольору, калзнебарвлений. Тривалість жовтяничного періоду 1,5-2 тижні, в середньому 7-10 днів, після чого настає післяжовтяничний період. Зменшується інтенсивність жовтяниці, відновлюються розміри печінки, зникають стомлюваність, слабкість, підвищується апетит, нормалізуються показники білірубіну, трансаміназ та інших видів обміну. Тривалість постжовтяничного періоду становить 10-20 днів. У періоді реконвалесценції відбувається остаточне відновлення всіх порушених функцій печінки, зникають усі скарги. Тривалість цього періоду – 2-3 місяці. ГА протікає у легкій, середньоважкій та важкій формах. Основними критеріями ступеня тяжкості ГА є: клінічні симптоми (вираженість та тривалість інтоксикації та жовтяниці, розміри печінки), біохімічні показники (рівень білірубіну та його фракцій, ступінь активності ферментів) та глибина порушень інших видів обміну речовин – білкового, вуглеводного, жирового. Атипові форми ГА, як правило, протікають легко. При стертій та безжовтяничній формі симптоми інтоксикації незначні або відсутні. Найбільш постійні симптоми: збільшення розмірів печінки та чутливість її при пальпації, короткочасне потемніння сечі та ще рідше – знебарвлений кал. При безжовтяничній формі немає жовтяниці. При стерті - може бути короткочасна іктеричність склер протягом 1-3 днів. При субклінічній формі відсутні жовтяниця та інтоксикація, проте зміни біохімічних показників виявляються завжди.
Основні діагностичні ознаки гепатиту А
1. Епіданамнез – переважна захворюваність дітей дошкільного та шкільного віку, літньо-осіння сезонність, періодичність підйомів захворюваності з інтервалом 2–4 роки.
2. Гострий початок захворювання з коротким (2-7 днів) переджовтяничний період.
3.Збільшення розмірів печінки, а у половини хворих та селезінки у жовтяничному періоді.
4. Зникнення інтоксикації з появою жовтяниці.
5. Доброякісність течії, відсутність хронічних форм.
6. Відсутність тривалого носійства вірусу та розвиток стійкого довічного імунітету.Ускладнення гепатиту А
Гостра печінкова недостатність; дискенезія жовчовивідних шляхів; запалення жовчовивідних шляхів.Лабораторна діагностикагепатиту А
1. Загальний аналіз крові. У крові спостерігається нормоцитоз або лейкопенія з відносним лімфо- та моноцитозом, нормальна ШОЕ.
2. Біохімічні дослідження. У сироватці крові визначається підвищення вмісту білірубіну, причому майже виключно за рахунок пов'язаної (прямої) фракції, підвищення активності печінково-клітинних ферментів: АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА. У гострому періоді виявляють диспротеїнемію, позитивні осадові проби – тимолову та сулемову, збільшення бета-ліпопротеїдів, зниження протромбінового індексу та підвищення вмісту заліза у сироватці крові.
3. Специфічна діагностика: а) вірусологічний метод – виявляє AgHAV в останній тиждень інкубації та перший тиждень хвороби; б) серологічний метод виявляє специфічні антитіла:
– анти-HAV(IgM) – з'являються у крові зі швидким подальшим підйомом та повільним зниженням до 3-6 міс. від початку захворювання;
– анти-HAV(IgG) – свідчать про попередню зустріч з HAV та імунітет до цієї інфекції. З'являються в крові на 2-3 тижні гострого періоду, але діагностичний титр формується лише до 1-3 місяців. захворювання та для ранньої діагностики не використовується.
Виявлення цього маркера у гострій стадії будь-якого гепатиту свідчить про раніше перенесений ГА.Диференціальний діагнозгепатиту А. У переджовтяничному періоді ГА диференціюють з ГРВІ, гастроентеритом, ентеровірусною інфекцією, апендицитом, глистяною інтоксикацією; у жовтяничному періоді – з вірусними гепатитами іншої етіології (В, С, Д, Е), з надпечінковими жовтяницями, спадковими гепатозами, жовтяницями при інфекційному мононуклеозі, ієрсиніозі, лептоспірозі, з токсичними гепатитами, ангіохолециститами.Лікування гострих гепатитів. Базисна терапія: режим – постільний до зникнення симптомів інтоксикації, напівпостільний – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників; дієтотерапія - стіл 5-5а за Певзнер.
Легка форма гепатиту А: базова терапія.
Середньоважка форма гепатиту А: базисна терапія; пероральна дезінтоксикаційна терапія обсягом 40-50 мл/кг (5% розчин глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем водного балансу; ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті); у періоді реконвалесценції – жовчогінні препарати (холосас, оксафенамід та ін.).
Тяжка форма гепатиту А (без ознак гепатодистрофії): базисна терапія; дезінтоксикаційна терапія - внутрішньовенне краплинне введення розчинів у кількості 50-100 мл/кг/добу. (альбумін – 5 мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рінгера, Рінгера-лактату, 0,9% розчин хлориду натрію); ентеросорбенти – 2-3 тижні; препарати лактулози – у віковій дозі 10-14 днів; за наявності ознак холестазу – дезоксіхолієва кислота 10 г/кг; Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та дітям першого року життя з несприятливим преморбідним фоном у добовій дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу протягом 7-10 днів разом із препаратами калію (оротат калію, пантогам).
Фульмінантна форма гепатиту А: режим – суворий постільний; дієта - стіл 5а з обмеженням білків на 40% на добу.
Проводиться катетеризація вени по Сельдингер і призначають: преднізолон 10-15 мг/кг/сут. через 4 години рівними дозами без нічної перерви, внутрішньовенно; дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рінгера, 0,9% розчин хлориду натрію з розрахунку 50-100 мл на кг/добу. під контролем діурезу; екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності консервативної терапії: плазмаферез, об'ємом 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми; гіпербарична оксигенація; При набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові, калій, що зберігають сечогінні препарати (верошпірон, тріамкур, спіронолактони); свіжозаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові. При загрозі ДВЗ-синдрому – гепарин 100-300 ОД/кг. При розвитку ДВС-синдрому – інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах. З метою запобігання інфекційним ускладненням – антибактеріальна терапія парентерально. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності. Промивання шлунка та висока очисна клізма. Препарати лактулози.Заходи щодо хворихгепатитом А та контактних осіб
Госпіталізація не є обов'язковою, можливе лікування в домашніх умовах. Госпіталізації підлягають хворі на важкі форми і за неможливості забезпечити вдома необхідні умови для лікування.
Ізоляція контактних не проводиться. Медичне спостереження за контактними з хворим на ГА встановлюється протягом 35 днів. На цей термін заборонено переведення контактних в інші групи та дитячі установи. Прийом нових дітей, а також прийом контактних дітей у здорові колективи допускається повирішення епідеміолога за умови своєчасного введення ним гамма-глобуліну.
Умови виписки. Гарний загальний стан, відсутність жовтяниці, зменшення печінки або тенденція до її скорочення, нормалізація рівня білірубіну та інших показників. Активність амінотрансферазу не повинна перевищувати норму більш ніж у 2–3 рази.
Допуск у колектив. Реконвалесценти ГА вважаються непрацездатними протягом 2-4 тижнів залежно від тяжкості хвороби, стану при виписці та наявності супутніх захворювань. Вони звільняються від тяжких фізичних навантажень на 3-6 місяців.