Гіповолемічний шок при гострих кишкових інфекціях
Невідкладні стани, зумовлені дегідратаційним синдромом у інфекційних хворих, зазвичай розвиваються при гострих кишкових інфекціях (харчові токсикоінфекції, що включають гастроінтестинальні форми сальмонельозу, стафілококову інтоксикацію, гастроентерити різної етіології, холеру та ін.).
У зв'язку з рясними втратами рідини знижується ОЦК, значною мірою погіршуються реологічні властивості крові. В результаті порушується перфузія тканин, розвиваються гіпоксія та метаболічний ацидоз, виникає гіповолемічний шок.
При запізнюванні терапевтичних заходів у таких хворих, через порушення кровообігу в нирках (шокова нирка), може розвинутися гостра ниркова недостатність.
Залежно від обсягу рідини, що втрачається, розрізняють чотири ступені зневоднення.
На догоспітальному етапі визначення ступеня дегідратації орієнтуються на сукупність клінічних даних.
При І ступені зневоднення відзначаються спрага, сухість у роті, ціаноз губ, сухість шкіри, стілець 3-10 разів на добу.
При II ступені зневоднення спостерігаються стілець 10-20 разів на добу, блювання до
10 раз. При цьому є сухість шкіри, слизових оболонок, нестійкий ціаноз губ, пальців рук і стоп, спрага, судоми литкових м'язів, осиплість голосу, задишка, зниження тургору шкіри, тахікардія, падіння артеріального тиску, зменшення діурезу аж до анурії. Температура тіла нормальна.
При III ступеня зневоднення втрачається великий обсяг рідини, випорожнення та блювання дуже часті (понад 20 разів на добу). Перераховані вище ознаки стають більш вираженими: загострюються риси обличчя, очні яблука западають («темні окуляри»), шкірна складка не розправляється протягом 2-3 хв, відзначається значна задишка, пульс і артеріальний тиск не визначаються.
При IV ступені зневоднення (альгідної) температура тіла падає нижче за нормальну (35,1-35,6 °С), ціаноз набуває генералізованого характеру. Тонічні судоми. Анурія.
При дегідратації IV ступеня з'являються симптоми зневоднення, розвиваються вторинні зміни найважливіших систем організму. У період альгіда випорожнення немає, блювання припиняється, що може призвести до діагностичних помилок. Госпіталізація хворих з тяжкими та ускладненими формами гострих кишкових інфекцій обов'язкова.
Враховуючи поліетиологічність кишкових інфекцій, на догоспітальному етапі слід встановлювати діагноз гострої кишкової інфекції неясної етіології або синдромальний діагноз – гастроентерит, ентерит, ентероколіт. При цьому у тяжких та вкрай тяжких хворих необхідно відзначити наявність гіповолемічного або поєднаного гіповолемічного та інфекційно-токсичного шоку та його стадію.
Особливо слід зупинитись на діагнозі харчової токсикоінфекції. Цей діагноз доцільно встановлювати у тих ситуаціях, коли є зв'язок захворювання з використанням недоброякісних харчових продуктів (м'ясних, молочних, кондитерських та ін.). Встановлення цього діагнозу зобов'язує до негайного бактеріологічного дослідження виділень хворого та залишків харчових продуктів – можливих джерел інфекції.
Невідкладним лікувальним заходом у хворих з гіповолемічним шоком є первинна регідратація. Якщо регідратація починається негайно після встановлення діагнозу вдома, продовжується в машині швидкої допомоги, а потім у стаціонарі, летальність, наприклад при холері, не перевищує сотих часток відсотка.
Регідратація здійснюється за допомогою екстреного внутрішньовенного введення водно-електролітних розчинів (трисоль, ізотонічний розчин натрію хлориду таін). Загальна кількість необхідних для первинної регідратації інфузійних засобів визначається за ступенем зневоднення.
Завжди потрібно мати на увазі, що спочатку легкий перебіг харчових токсикоінфекцій або холери може швидко прогресувати у тяжкий. Лікар повинен у кожному конкретному випадку, враховуючи вік хворого, супутню патологію, епідемічну ситуацію, домашню обстановку, вирішити питання необхідності госпіталізації хворого та спосіб проведення регідратації на догоспітальному рівні — пероральної та парентеральної.
До регідратації слід промити шлунок водою або 2% розчином гідрокарбонату натрію, бо блювотні рухи не спорожняють шлунок. Промивання шлунка проводиться тільки при встановленому діагнозі та при впевненості, що хворий не має інфаркту міокарда або гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.
Якщо хворий у свідомості може приймати рідину всередину, то доцільно на будь-якому етапі (в домашніх умовах, в стаціонарі) почати пероральну регідратацію. Для цього готується розчин, що містить 20 г глюкози, 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г гідрокарбонату натрію, 1,5 г калію хлориду в 1 л кип'яченої води. Розчин дають повільно, невеликими кількостями, щоб уникнути блювоти. У домашніх умовах глюкоза може бути замінена харчовим цукром, натрію хлорид – кухонною сіллю, а натрію гідрокарбонат – питною содою.
Хворим із I ступенем зневоднення можна обмежитися введенням рідини перорально. При II ступені зневоднення вводять внутрішньовенно струминно зі швидкістю 100 мл/хв кристалоїдні розчини обсягом 3-4 л. Подальша корекція водно-сольових порушень повинна проводитися шляхом краплинного внутрішньовенного вливання інфузійних розчинів у кількості, що дорівнює втратам.
У хворих з III та IVступенем зневоднення регідратація має характер реанімаційної допомоги. Інфузійні розчини (ацесоль, хлосоль, трісоль) на догоспітальному етапі вводять зі швидкістю до 120 мл/хв (до 5-7 л за 1-1,5 год). Потім проводять корекцію водно-сольових втрат з урахуванням обсягу блювання, що триває, і діареї, а також показників електролітного обміну і КОС. Оптимальним інфузійним розчином є трісоль. Деякі лікарі віддають перевагу квартасолі, наявність натрію ацетату в якому сприяє дезінтоксикації та більшій стійкості розчину.
Великі складності становить лікування харчових токсикоінфекцій у хворих на хронічний алкоголізм і з алкогольним ураженням печінки та нирок. У таких хворих паралельний розвиток абстинентного синдрому чи алкогольного делірію створює загрозу виникнення набряку головного мозку. У таких ситуаціях не можна відмовлятися від масивної регідратації за умови достатньої функції виділення нирок. Паралельно слід вводити седуксен, оксибутират натрію в підвищених дозах (0,5% розчин реланіуму - 4-6 мл, 20% розчин натрію оксибутирату - 20-30 мл).
Винятково важливе протиепідемічне та клінічне значення має забір патологічного матеріалу (випорожнень, блювотних мас, забрудненої ними білизни), а також передбачуваних предметів передачі інфекції (вода, харчові продукти та інші об'єкти зовнішнього середовища) відразу при виявленні хворого. Для забору проб використовують стерильну або обмиту окропом посуд. Матеріал беруть скляними або дерев'яними стерильними паличками або прокип'яченими ложками, поміщають у скляну баночку або в стерильну пробірку, закривають їх пробками, що не промокають. Для взяття матеріалу у хворих з вираженим гастроентеритом можна використовувати гумовий катетер, один кінець якого вводять упряму кишку, а інший опускають у пробірку. Взятий матеріал транспортується до лабораторії стаціонару. У напрямку бактеріологічне дослідження вказують прізвище, ім'я, по батькові хворого, найменування матеріалу, діагноз, дату і час взяття проби.
Лікування дітей перших двох років життя з гострими кишковими інфекціями з ексикозом (гіповолемічним шоком) має особливості, облік яких необхідний для сприятливого результату захворювання. Ексікоз при цьому соледефіцитний або ізотонічний. Клінічна картина гіповолемічного шоку І ступеня (втрата 5% вихідної маси тіла) характеризується спрагою, нечастою діареєю та блюванням, занепокоєнням. При II ступеня (втрата від 5 до 10% маси тіла) з'являються розлади гемодинаміки, відзначаються сухість шкіри і слизових оболонок, велике тім'ячко, запале тургор тканин, тахікардія, падіння артеріального тиску. При ІІІ ступеня зневоднення (втрата понад 10% маси тіла) дитина перебуває в сопорозному стані, спостерігаються задишка, акроціаноз, анурія. Слід зазначити, що у дітей швидше настає декомпенсація, нерідко приєднується лихоманка із загальнотоксичними явищами, завжди спостерігаються неврологічні розлади внаслідок набряку мозку на фоні зневоднення та шоку із властивими йому гемодинамічними порушеннями.
На догоспітальному етапі при ІІ та ІІІ ступенях зневоднення необхідне проведення екстрених лікувальних заходів. Розрахунок обсягу рідини, що вводиться дітям у віці до 1 року наведено в табл. 44.1.
При І ступені зневоднення дітям віком від 1 року до 5 років вводять 75-140 мл/кг, 6-10 років -75-125 мл/кг рідини на добу; відповідно, при II ступені
Таблиця 44.1
Розрахунок обсягу рідини для введення дітям у поверненні до 1 року з кишковимиінфекціями та гіповолемічним шоком (Деніс Ю., 1964)
| Ступінь | Об'єм інфузійного розчину (мл) | |||
| ексікоза | новонароджений | 1 -3 міс | 4-6 міс | 7-12 міс |
| 1 | 190-230 | 170-200 | 180 | 150 |
| II | 290-300 | 250 | 230 | 200 |
| III | 350-450 | 350 | 300 | 250-275 |
Е. К. Цибулькін (1987) рекомендує дітям з І-Ш стадією «ангідремічного» шоку проводити невідкладні заходи у наступній послідовності: 1) забезпечення надійного доступу до венозного русла, у дітей молодшого віку – венесекція; 2) корекція метаболічного ацидозу та осмолярності плазми струминним введенням натрію гідрокарбонату; 3) переливання реополіглюкіну або желатинолю в дозі 10 мл/кг зі швидкістю 10 мл/хв до підвищення артеріального тиску. За наявності судом перед транспортуванням слід ввести реланіум або оксибутират натрію. Ці рекомендації важливо виконувати при переважанні у дітей токсикозу. У випадках вираженого ексикозу перевагу слід надати глюкозосолевим розчинам. До невідкладних заходів у дітей, на відміну від дорослих, відносять антибіотикотерапію — рекомендується парентерально на догоспітальному етапі вводити сукцинат левоміцетину в дозі 20 мг/кг.