Гостра ниркова недостатність при вагітності
Гостра ниркова недостатність (ГНН) є загрозливим для життя ускладненням вагітності. Перед вагітних припадає 15-20% всіх випадків ГНН, яка, зазвичай, ускладнює другу половину вагітності чи післяпологовий період. Гостру ниркову недостатність визначають як різке падіння функції нирок, що супроводжується 80% випадків олігурією. Запропоновані критерії для гострої ниркової недостатності включають підвищення креатиніну сироватки крові принаймні на 40 мкмоль/л на добу. Абсолютним критерієм є олігурія – зниження діурезу менше 400 мл/добу.
Причини гострої ниркової недостатності при вагітності
У 60-ті роки XX ст. частота ГНН становила 0,5 на 1000 вагітностей, нині у більшості країн Європи та США не перевищує 1 на 20 000 пологів і становить менше 10% від усіх випадків гострої ниркової недостатності, хоча в країнах Азії ця частка залишається високою – від 15 до 20%. Змінилася і частота летальних наслідків від ГНН серед вагітних; смертність, яка сягала раніше 56%, знизилася до 10%. Відповідно до Всесвітньої організації охорони здоров'я, основною причиною гострої ниркової недостатності (до 40%) у країнах, що розвиваються, залишається септичний аборт (бактеріємічний та гемолітичний шок). Більше половини випадків гострої ниркової недостатності вагітних, крім септичного аборту, пов'язані з розвитком важких форм гестозу (прееклампсія/еклампсія, HELLP-синдром), профузними акушерськими кровотечами (передчасне відшарування плаценти, гіпотонічну маткову кровотечу). У 3-5% випадків гостра ниркова недостатність обумовлена гестаційним пієлонефритом, у 15-20% - внутрішньоутробною смертю плода, емболією навколоплідними водами та іншими причинами. У 10-15% випадків гостра ниркова недостатність спостерігається у жінок у ранньому післяпологовому періоді (гемолітикоуремічний синдром, сепсис, трансфузійні).ускладнення).
Рідкісною причиною гострої ниркової недостатності, викликаної запаленням ниркової тканини при гострому пієлонефриті вагітних, є бактеріємічний шок, що ускладнюють пієлонефрит, апостематозний нефрит. Бактеріємічний шок обумовлений призначенням антибактеріальної терапії при пієлонефриті без попереднього відновлення пасажу сечі; як правило, викликаний грамнегативною флорою. Гостра ниркова недостатність швидко наростає і натомість колапсу, гіпотермії, прекоматозного стану, нерідко приєднується ДВС-синдром. При цьому судинний колапс посилюється гострою наднирниковою недостатністю (за рахунок крововиливу в надниркові залози), що може призвести до гострого канальцевого некрозу. У діагностиці бактеріємічного шоку важливе значення має встановлення оклюзії сечових шляхів (конкремент, некротизований сосочок тощо). У цьому випадку лікування починають із відновлення відтоку сечі за допомогою катетера або нефростоми, після чого переходять на антибактеріальну терапію. Додатковим фактором, що сприяє погіршенню функції нирок, є нефротоксичність лікарських препаратів.
Для нефропатії вагітних характерніша преренальна форма і канальцевий некроз.
При преренальній (гіповолемічній) гострій нирковій недостатності зміни в аналізах сечі часто відсутні, може бути підвищена кількість гіалінових та зернистих циліндрів; характерна олігурія із зниженням натрійурезу (концентрація натрію в сечі менше 10 ммоль/л), збільшення осмолярності сечі, відношення креатиніну сечі до креатиніну плазми понад 10. Азотовідільна функція нирок відносно збережена. Відновленню ниркових функцій сприяє швидке поповнення об'єму крові.
Гострий канальцевий некроз проявляється різкою олігурією та сечовим синдромом.(Безболева мікрогематурія, помірна протеїнурія, циліндрурія). Відносна щільність сечі та концентрація в ній креатиніну різко знижені, екскреція натрію збільшена. Швидко приєднується азотемія. При УЗД розміри нирок не зменшено. Канальцевий некроз частіше повністю або частково звернемо.
Частота обструкції сечового тракту, що призводить до гострої ниркової недостатності у вагітних, які страждають на двосторонній нефролітіаз або камінням єдиної нирки, практично не відрізняється від такої у невагітних жінок. Клінічна картина характеризується болями в ділянці нирок і/або макрогематурією, нерідко з ознаками сечової інфекції. Переважним діагностичним методом є УЗД нирок, при якому виявляють дилатацію, нерідко і каміння. Для усунення обструкції використовують сечоводові стенти, черезшкірну нефростомію. До вкрай рідкісних причин гострої ниркової недостатності вагітних відносять здавлення сечоводів збільшеною маткою, що спостерігається при вагітності подвійною, багатоводдям.
Описано випадки гострої сечокислої блокади канальців нирок як причин гострої ниркової недостатності у вагітних (у цих випадках рівень сечової кислоти в сироватці крові перевищував 700 мкмоль/л). Гідратація, олужнення та форсований діурез з манітолом сприяють відновленню ниркових функцій [Alexopoulos E. et al., 1992].
Гостра ниркова недостатність у вагітних жінок обумовлена захворюваннями, не пов'язаними з вагітністю, серед них відзначають гострий гломерулонефрит, ХГН, інтерстиціальний нефрит, вовчаковий нефрит, васкуліти, виникнення та загострення яких нерідко спостерігається у вагітних. У цих ситуаціях іноді використовують біопсію нирок для уточнення діагнозу та вибору терапевтичної тактики лікування.