Гострий тромбофлебіт поверхневих вен
Гострий тромбофлебіт – це запалення вени з утворенням усередині її тромбів.
Симптоми гострого тромбофлебіту поверхневих вен та його діагностика. Найбільш типовими ознаками гострих тромбофлебітів поверхневих вен верхніх та нижніх кінцівок є симптоми загальнозапальної реакції, біль, гіперемія, набряк шкірних покривів, інфільтрати по ходу тромбованих вен, лімфаденіти та лімфангоїти. Хворих турбує підвищення температури тіла до 39 ° С, озноб, слабкість, нездужання. По ходу ураженої вени відзначаються гіперемія та набряк шкірних покривів. Проте набряк незначний. Діаметр кінцівки мало змінюється. Рухи у суглобах залишаються вільними, але дещо болючими через наявність зон запалення у підшкірній клітковині. В області тромбованої вени пальпується хворобливий інфільтрат з чіткими межами, спаяний з оточуючими тканинами. У початковому періоді перебігу захворювання лімфатична система у запальний процес не залучається. Надалі, особливо при нагноєнні тромбованих вен, спостерігаються лімфангіїт та лімфаденіт.
При локалізованих тромбофлебітах ознаки запального процесу визначаються лише на невеликій ділянці підшкірних вен. Мігруючий тромбофлебіт характеризується наявністю безлічі дрібних вогнищ тромбозу у різних сегментах кінцівки. Висхідний тромбофлебіт супроводжується поступовим поширенням процесу з дистальних відділів підшкірних вен у проксимальні.
Гострий тромбофлебіт через кілька діб переходить у підгострий з наступним або повним лікуванням, або формуванням хронічного запалення. Для підгострого тромбофлебіту характерні відсутність явищ загальнозапальної реакції, зникнення болю та гіперемії шкіри над ураженою веною. Однак біль виникає не при пальпаціїтромбованих вен, а періодично та самостійно. У осіб із хронічним тромбофлебітом на місці тромбованої вени утворюється суцільний або чітко тяж. Його пальпація чи фізичні навантаження супроводжуються появою незначної хворобливості. Тривале існування хронічного тромбофлебіту поверхневих вен сприяє розвитку трофічних розладів тканин.
При купіруванні явищ запалення тромбована поверхнева вена здебільшого реканалізується, але втрачає свої анатомо-фізіологічні властивості: нерівномірно розширюється, руйнується її клапанний апарат. Шкіра над нею стає гіперпігментованою та індурованою. При мігруючому тромбофлебіті порушень трофіки шкіри практично не залишається.
Перебіг тромбофлебітів підшкірних вен нерідко ускладнюється нагноєнням тромбованих поверхневих вен з формуванням підшкірних абсцесів та флегмон, поширенням тромбоутворення на глибокі вени через сафено-підколінну співустя, а також за комунікантними венами. Проникнувши у магістральні вени, тромб або повністю перекриває їх просвіт, або перебуває у флотувальному стані (вагається під впливом струму крові). Відрив тромбів призводить до тромбоемболії легеневої артерії. У разі міграції інфікованих тромбів виникають метастатичні абсцеси легень.
Диференціальна діагностика гострого тромбофлебіту поверхневих вен. Тромбофлебіти поверхневих вен необхідно диференціювати із захворюваннями, що протікають зі подібною клінічною картиною: гострим тромбофлебітом глибоких вен, лімфангітом, еритематозною формою бешихи, флегмоною м'яких тканин і т.д.
Лікування гострого тромбофлебіту поверхневих вен. Тактика лікаря при гострому тромбофлебіті поверхневих вен визначаєтьсялокалізацією тромбозу, станом венозних судин, залучених до запального процесу, характером перебігу захворювання.
Консервативне лікування проводиться при гострому тромбозі підшкірних вен передпліччя та плеча, а також локальному тромбофлебіті варикозно не змінених вен гомілки та нижньої третини стегна без тенденції до поширення та за відсутності симптомів тромбоемболій легеневої артерії; при підгострому та хронічному тромбофлебіті варикозно не змінених вен, що піддається консервативним заходам; при тяжкому стані хворих, обумовленому супутньою патологією.
Хворі з гострими тромбофлебітами поверхневих вен передпліччя та гомілки, підгострими та хронічними тромбофлебітами можуть лікуватися в амбулаторних умовах. У решті ситуацій вони госпіталізуються. Проводиться загальне та місцеве лікування. У гострій фазі захворювання показаний умовний постільний режим з підвищеним становищем хворої кінцівки. Місцево застосовуються компреси з гепаринової, гепароїдної, бутадіонової мазями, маззю Вишневського, 30% розчином димексиду, напів спиртові компреси і т. д., холод. Поверх компресів для прискорення відтоку крові і цим профілактики поширення процесу виробляється еластичне бинтування ніг. Призначаються препарати, що покращують мікроциркуляцію та реологічні властивості крові (трентал, теонікоп, флекситал та ін.); інгібуючі впливи на адгезивно-агрегаційну функцію тромбоцитів (аспірин, курантил, індометацин та ін.); коригуючі порушення венозного кровотоку (детралекс, венорутон, троксевазин, ескузан та ін.); які мають протизапальну, жарознижувальну, знеболювальну дію (бутадіон, реопірин, анальгін та ін.); десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин та ін). Антибіотики використовуються за наявності вираженогозапального процесу.
Антикоагулянтна терапія при тромбофлебітах поверхневих вен, як правило, не проводиться. Тільки при значній гіперпротромбінемії можливе використання як непрямих (фенілін, пелентан, неодикумарин та ін), так і прямих (гепарин, фраксипарин та ін) антикоагулянтів.
У фазі стихання гострого запалення для прискорення розсмоктування тромбів та інфільтратів призначають фізіотерапевтичні процедури. Ефективні іонофорез калію йодиду, протеолітичних ферментів (трипсину, хімотрипсину та ін), гепарину; УВЧ; тривала діатермія; лампа-солюкс. Після усунення гострого тромбофлебіту пацієнтам з варикозною хворобою нижніх кінцівок рекомендується еластичне бинтування кінцівок та носіння еластичних панчох протягом 2 місяців. У ці терміни доцільний прийом препаратів, які мають флебодинамическим дією.
Хірургічне втручання є радикальним методом лікування тромбофлебітів поверхневих вен, що запобігає розвитку його ускладнень і рецидивів. Операції при тромбофлебіті поверхневих вен виконуються в екстреному і плановому порядку.
Показаннями до екстреного хірургічного втручання служать: 1) гострий висхідний тромбофлебіт великої підшкірної вени при локалізації об'єктивно визначається верхньої межі тромбу на рівні або вище межі верхньої та середньої третин стегна; 2) гострий висхідний тромбофлебіт малої підшкірної вени з верхньою межею тромбозу, що розташовується на рівні або вище межі середньої та верхньої третьої задньої поверхні гомілки; 3) наявність симптомів та загроза повторної емболії легеневої артерії; 4) гнійне розплавлення тромбу. У разі необхідності проведення передопераційної підготовки та спеціальних методів обстеження операція у хворих із загрозою повторноїЕмболія легеневої артерії може бути відстрочена.
Планові операції показані при тромбофлебіті варикозно змінених вен; при безуспішності консервативного лікування гострого тромбофлебіту варикозно не розширених вен, підгострого та хронічного тромбофлебіту.
Протипоказання до радикальної операції: оклюзія чи гіпоплазія магістральних вен; хвороби серця з явищами декомпенсації, інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба І - ІІІ стадії, нагноєльні процеси в легенях, запальні захворювання органів черевної порожнини; захворювання шкіри (екзема, піодермія). Відносним протипоказанням є похилий вік хворих.
Найчастіше проводиться видалення основного ствола, залученої в запальний процес великої або малої підшкірної вени з обробкою її бічних гілок.
Операція при гострому тромбофлебіті поверхневих вен виконується у певній послідовності. Спочатку виділяється сафено-стегнове співустя з косого або вертикального розрізу. Косий розріз проходить на 3 см нижче пахової складки і паралельно їй, а косовертикальний - на межі між внутрішньою і середньою третинами пупартової зв'язки через овальну ямку або дещо медіально пульсації стегнової артерії. Оглядається зона сполучення. У разі відсутності в області впадання великої підшкірної вени у загальну стегнову тромбів, v.saphena magna та її притоки перев'язуються та перетинаються (операція Троянова – Тренделенбурга). За наявності тромбу в загальній стегнової або зовнішньої клубової вені спочатку виділяються і перетискаються зовнішня клубова, поверхнева і загальна стегнові вени поза зонами тромбозу. Лігуються та перетинаються притоки великої підшкірної вени. Тромбектомія з її гирла виконується шляхом поперечного перетину великої підшкірної вени, а зглибоких вен - поздовжнім розсіченням решти клапана і стінки загальної стегнової вени. Ефективність тромбектомії контролюється візуально та за наявності ретроградного кровотоку з клубових вен на висоті проби Вальсальви.
Флебектомія тромбованих вен на стегні та гомілки здійснюється з окремих розрізів довжиною 4 - 6 см (операція Нарату тунельним способом (операція Ф.К Сидоріної) або шляхом суцільного розрізу шкіри від пахової складки до медіальної кісточки (операція Маделунга). за допомогою зондів) допустима при флебектомії нетромбованих судин.При вираженому флебіті і паннікуліті тромбований стовбур видаляється з розрізів, що облямовують, разом з клітковиною і шкірним клаптем (операція Р.Л. Аскерханова).
Сафено-підшкірна співустя оголюється з поперечного, вертикального або Б-подібного доступу аналогічно виділення сафено-стегнового анастомозу. Стовбур малої підшкірної вени видаляється одним із викладених вище способів. Дрібні притоки великої та малої підшкірних вен прошиваються по Шеді (надшкірне прошивання вен із зав'язуванням кінців ниток на шкірі) або по Соколову - Клаппу (внутрішньошкірне прошивання вен).
У важких хворих із висхідним тромбофлебітом підшкірних вен нижніх кінцівок виконуються лише перетин і перев'язка великої підшкірної вени та приток у сафено-стегнового (операція Троянова - Тренделенбурга), а малої підшкірної вени - у сафено-підколінних соустей.
Флебектомія тромбованих вен верхніх кінцівок проводиться за Марат або Аскерханову. У післяопераційному періоді для покращення регіонарного кровообігу в кінцівки, профілактики рецидиву тромбофлебіту показано продовження дезагрегантної терапії (10 - 15 днів), бинтування кінцівки абоносіння еластичного панчохи протягом 3 місяців, заняття лікувальною фізкультурою.