Хірургічна тактика при переломах кісток черепа у дітей - Сторінка 2
Хірургічне лікування ЧМТ у дітей - Хірургічна тактика при переломах кісток черепа у дітей
Вдавлені переломи кісток черепа є частою складовою важкої ЧМТ. Вони відносяться до закритих переломів при збереженні м'яких покривів голови, при їх ушкодженні переломи вважаються відкритими, а при пошкодженні твердої мозкової оболонки проникають. Закриті вдавлені переломи з утиском фрагментів кістки більш ніж на її товщину вимагають хірургічного усунення компресії мозку, оскільки це веде до розвитку осередкових неврологічних порушень, формування мозкового рубця та виникнення епілептичних нападів. Тільки у дітей молодшого віку, особливо при переломах типу тенісного м'ячика, може спостерігатися спонтанне розправлення вдавленого перелому завдяки еластичності кістки та значного підвищення внутрішньочерепного тиску. Це обґрунтовує вичікувальну тактику у них протягом тижня, але за відсутності будь-яких осередкових неврологічних проявів. У решті випадків показано хірургічне усунення вдавленого перелому.
Для підходу до області вдавленого перелому зазвичай використовують лінійні, S-подібні або підковоподібні розрізи з викроювання шкірноапоневротичного клаптя, що забезпечує можливість ревізії всієї зони втиску. На волосистій частині голови розрізи скальпу роблять безпосередньо над переломом або поряд із ним. При переломах лобових кісток поза волосистою частиною голови з косметичною метою здійснюють розрізи на межі волосистої частини з формуванням нерідко біфронтального шкірноапоневротичного клаптя великих розмірів для вільного огляду та маніпуляцій в області перелому. Найчастіше до таких розрізів доводиться вдаватися при лобно-орбітальних,лобно-назальних переломах. Неушкоджена окістя обережно розсікається і відшаровується убік від місця перелому. Вільні кісткові фрагменти видаляються. При їх міцній фіксації виникає необхідність або у випилюванні кістки навколо області перелому шляхом накладання фрезевих отворів та обережного вилучення всього блоку з зоною вдавлення, або накладання фрезевого отвору, обережним відділенням фрагментів кістки від твердої мозкової оболонки та видалення цих фрагментів. Слід пам'ятати, що внутрішня пластинка кістки часто розтріскується, проникає в порожнину черепа як на велику глибину, так і на велику площу щодо зовнішньої кісткової пластинки, що вимагає особливої обережності при видаленні. Це становище особливо важливо при втиснутих переломах в області венозних синусів, коли фрагменти кістки тампонують дефект стінки синуса, а при їх видаленні можуть виникнути потужні венозні кровотечі. Кісткові фрагменти, пов'язані з окістям, після репозиції доцільно використовувати для пластики кісткового дефекту. Це відноситься і до вільних великих фрагментів кістки, які можуть бути скріплені кістковими швами між собою і материнським ложем. Розсічення твердої мозкової оболонки, ревізія субдурального простору та мозку проводиться при підозрі на патологію глибших структур, якщо не було можливості навести доопераційну інтраскопію (НСГ, КТ, МРТ). При хорошій пульсації мозку, відсутності напруги та пролабування оболонки в рану, відсутності просвічування через оболонку згустків крові в субдуральному просторі тверда мозкова оболонка не розкривається. Якщо виникає необхідність у розтині оболонки, до кінця операції вона вшивається наглухо, за необхідності проводиться її пластика апоневрозом або штучною твердою мозковою оболонкою. заможливості здійснюють пластику кісткового дефекту кістковими фрагментами втисненого перелому. На жаль, у дітей здійснити пластику кісткового дефекту шляхом розшарування кістки на зовнішню та внутрішню пластинки зазвичай не вдається через слабкий розвиток губчастого шару. При закритих вдавлених переломах без пошкодження шкіри та апоневрозу можлива пластика дефекту кістковою стружкою або подрібненою кісткою, поміщеною між листками гемостатичної губки, а також пластика з використанням полімерних матеріалів. Рана вшивається наглухо. Антибактеріальна терапія призначається три дні.
Практично тільки в дітей віком зустрічаються вдавлені переломи основи передньої черепної ями у сфері даху орбіти. Пов'язано це з незначним розвитком лобових пазух у дітей, що робить дах орбіти більш ранимим. При пошкодженні твердої мозкової оболонки може розвиватися періорбітальна лікворея та навіть орбітальні мозкові грижі. При значному зміщенні кісткових уламків у порожнину орбіти може з'являтися екзофтальм та обмеження рухливості очного яблука. Всі ці випадки вимагають хірургічної допомоги, спрямованої на усунення втиску, пластику кісткового дефекту та твердої мозкової оболонки. Використовується інтракраніальний підхід (фронтальний або птеріональний) із зашиванням або клейовим закриттям дефекту твердої мозкової оболонки. Кістковий дефект закривається фрагментом аутокості склепіння черепа або полімерним трансплантатом. Необхідність у поєднаному застосуванні інтракраніального та екстракраніального (інтраорбітального) підходу, про який є повідомлення в літературі, виникає вкрай рідко.
«Зростання» переломи кісток черепа зустрічаються практично тільки у дітей грудного та ясельного віку. Зазвичай це результат травми, що супроводжується лінійним переломом кісток черепа,ушкодженням твердої мозкової оболонки. При цьому тверда мозкова оболонка проникає між краями перелому і в результаті пульсації мозку, ліквору відбувається розсування країв кісткового дефекту. Формується лікворна, мозкова чи лікворно-мозкова грижа. Темп зростання перелому може бути різним: швидким (протягом тижнів) або повільним (місяці та навіть роки).
Хірургічні маніпуляції спрямовані як усунення перелому кісток черепа, а й відновлення цілісності твердої мозкової оболонки, ліквідацію ликворной чи мозковий грижі. Для підходу до кісткового дефекту використовують лінійні, S-подібні або підковоподібні розрізи м'яких тканин. Окістя сепарується в сторони. Кісткові краї дефекту встоять над склепінням черепа у вигляді валу або відкритих дверей двостулкової шафи. Формуються і випилюються вільні кісткові клапті, що виступають над склепінням черепа. Зазвичай доводиться формувати цей клапоть відступивши 1-1,5 см в сторони від місця вистояння кістки, бо дефект твердої мозкової оболонки розташовується приблизно на цьому рівні. Виступаюча екстракраніально-лікворна або мозкова грижа розсуває лінійний розрив оболонки в сторони. Лікворна кіста аспірується. Нерідко доводиться вдаватися до енцефалолізу з метою звільнення спайок між твердою та арахноїдальною оболонками, які фіксують мозок у ділянці дефекту твердої мозкової оболонки. При неможливості репозиції мозку, що зазвичай пов'язано з формуванням поренцефальної порожнини в зоні забиття мозку, використовується пункція бічного шлуночка, поренцефальної кісти або люмбальна пункція для зниження внутрішньошлуночкового тиску. Тверда мозкова оболонка ушивається наглухо або виробляється її пластика апоневрозом, широкою фасцією стегна, пластичним матеріалом. З Г-подібних вільних кісткових клаптів формуютьплоскі фрагменти шляхом випрямлення, а при неможливості цього, шляхом розпилу на висоті гребеня клаптя. У цьому випадку утворюються два плоскі вільні кісткові фрагменти з одного Г-подібного. Кісткові фрагменти фіксуються до країв кісткового дефекту, нерідко із зазорами. Окістя укладається на них і рана вшивається наглухо. Окрім звичайного медикаментозного лікування у післяопераційному періоді призначається дегідратаційна терапія, виробляються розвантажувальні люмбальні пункції.
Відкриті осколкові переломи кісток черепа без вдавлення уламків у порожнину черепа і без пошкодження твердої мозкової оболонки принципово в хірургічному плані «ведуться» як відкриті рани скальпу. Нежиттєздатні краї рани січуться, видаляються сторонні тіла та гематоми. Рана багаторазово промивається теплим фізіологічним розчином, 3% розчином перекису водню. Гемостаз здійснюють коагуляцією, перев'язкою артерій, що кровоточать, перекисом водню, тампонадою. Тільки дрібні вільні фрагменти кістки підлягають видаленню. Рана додатково промивається розчином антибіотика і ушивається наглухо з установкою підшкірного дренажу. Антибактеріальна терапія проводиться упродовж 7-14 днів.
Відкриті осколкові вдавлені непроникні переломи кісток черепа, на противагу закритим переломам, зазвичай не підлягають пластичному закриттю кісткового дефекту після видалення кісткових фрагментів. При незабрудненій рані – великі кісткові фрагменти, пов'язані з окістям, після репозиції можуть використовуватися для зменшення розмірів кісткового дефекту. Дрібні та великі кісткові фрагменти, не пов'язані з окістям, видаляються через високий ризик розвитку гнійно-запальних ускладнень. Рана наглухо ушивається з установкою трубчастого активного дренування на 24-48 годин. При сильноЗабруднені рани через дренаж додатково вводяться місцево антибіотики. Активна антибактеріальна терапія проводиться упродовж 10-14 днів.
Відкриті осколкові вдавлені переломи кісток черепа, що проникають, відносяться до відкритої ЧМТ і вимагають усунення не тільки вдавлення кісткових уламків, але і відновлення цілісності твердої мозкової оболонки. При незначних ушкодженнях оболонки та відсутності ознак гематом, масивних уражень мозкової паренхіми оболонка ушивається наглухо. При розмозженні, множинних ушкодженнях твердої мозкової оболонки здійснюють її пластику апоневрозом, скроневою фасцією, широкою фасцією стегна або штучною оболонкою. Пластиці передує ретельна обробка субдурального простору з видаленням дрібних кісткових фрагментів, сторонніх тіл, гематом та промиванням розчином антибіотика. Саме герметизація субдурального простору при проникаючих ушкодженнях є найважливішим моментом попередження менінгітів, енцефалітів, емпієм, абсцесів мозку. Кісткові фрагменти видаляються без пластики кісткового дефекту. Шкіра наглухо ушивається з установкою активного дренування і промивання на 48 годин. Активна антибактеріальна терапія проводиться упродовж 10-14 днів. Питання про пластику кісткового дефекту порушується не раніше 6 місяців після травми.