Холецистектомія зморщеного жовчного міхура
Найбільші труднощі виникають при видаленні зменшеного в розмірі за рахунок склерозування стінок ЖП (склероатрофічний ЖП), грубо деформованого спайками і рубцями. Технічні труднощі обумовлені переважно тим, що деформація поширюється як стінки ЖП, а й у ПДС. Шийка ЖП і протоки міхура вкорочуються, підтягуються до ПДС. ДПК часто виявляється розпластаною на ПДС та дистальній частині ЖП.
Операцію починаютьз поділу спайок у підпечінковому просторі. ДПК гострим шляхом, за допомогою ножиць, відокремлюють від передньої поверхні ДПС та ЖП. Виділяють передню стінку ПДС та ЖП. Останній, як правило, є веретеноподібним конгломератом Рубцевих тканин з жовчними каменями всередині, що прилягає до ПДС. Виділення протоки міхура, формування «вікна» в області трикутника Кало, як було описано вище, пов'язане з реальною небезпекою пошкодження ВЖП: тракція ЖП призводить до його зміщення разом з ПДС, в результаті «вікно» формується не за протокою міхура, а за ОПП і ОЖП, при цьому ОЖП може бути прийнятий за міхуровий і перетнутий.
Мобілізація ЖПдещо спрощується, якщо її робити «від дна». Для цього надсікають очеревину по периметру дна та тіла ЖП. Дно міхура фіксують затискачем Микулича, яким забезпечують натяг міхура вниз. Ножицями або електроніжем відокремлюють задню стінку міхура від його ложа рівня шийки. Визначають розташування ОПП і ОЖП, після чого на шийку ЖП або протоки міхура, не виділяючи його з рубцевої тканини, накладають затискач Федорова. Найчастіше в рубцевій тканині, що оточує дистальну частину ЗП, виявляється і міхурова артерія, яка потрапляє в затискач.
Переконуються в тому, що ОПП,ОЖПта права печінкова артерія не захоплені інструментом і нижче накладеного затиску немає каміння, міхурвідсікають Культю перев'язують шовним матеріалом, що не розсмоктується.
Бувають випадки, коли через грубі зрощення не вдається відокремити задню стінку ЖП без пошкодження паренхіми печінки. У такій ситуації слід виконати холецистектомію за методом Прібрама. Підпечінковий простір дренують. Лапаротомну рану вшивають наглухо.
Видалення жовчного міхура при синдромі Мірізі
Наявність синдрому Мірізі істотно ускладнює виконання холецистектомії. Операцію слід виконувати «відкритим» способом. ЛХЕ може бути виконана лише хірургами, які мають великий досвід проведення операцій на ЖВП та досконало володіють технікою накладання ендоскопічного шва.
При роз'єднанні холецистобіліарного нориці утворюється значний дефект стінки ОПП або ОЖП, який неможливо вшити без деформації або звуження просвіту протоки. Щоб уникнути такої ситуації, слід використовувати наступний прийом.
Мобілізують шийкуЖП, яка при синдромі Мірізй є свищевою співусістю. У проекції жовчного каменю, фіксованого в області нориці, роблять розріз стінки ЗП вздовж осі його шийки, що частково триває на передню стінку ЗЖП. Витягають камінь. ЖП відсікають на рівні верхнього краю розрізу, викроюючи клапоть із задньої стінки шийки ЖП. Розміри клаптя повинні дозволити зробити пластику дефекту стінки ОЖП.
Виробляють холецистектомію. Переконуються у відсутності жовчного каміння у ВЖП за допомогою інструментальної ревізії, краще за допомогою холедохоскопа. Шматки стінок ЖП в області свища зшивають і підшивають до країв дефекту ОЖП, використовуючи атравматичні голки з синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується, ліквідуючи, таким чином, дефект ОЖП. При впевненості в адекватному усуненні холедохолітіазу тапрохідності БСДПК дренування ОЖП не виробляють. За наявності деформації та звуження операцію завершують зовнішнім дренуванням ОЖП Т-подібним дренажем, який виводять через додатковий холедохотомічний отвір. Проксимальну браншу Т-подібного дренажу проводять через утворений просвіт ОЖП.