Холінергічні засоби - Стор 2
Таблиця 1.4. Небажані реакції при одночасному прийомі М-холіноблокаторів з іншими лікарськими засобами.
Холіноміметики та інгібітори ацетилхолінестерази
Підвищення концентрації атропіну в плазмі крові за рахунок зсуву рН сечі в лужний бік та зниження екскреції атропіну
Зниження всмоктування атропіну
Зниження всмоктування кетоконазолу із ШКТ
Розвиток антагонізму. Зниження або усунення ефектів взаємодіючих груп препаратів
Взаємне зниження ефектів
Таблиця 1.5. Основні препарати на тему:
непатентована назва препарату
Інформація для пацієнта
Пігулки по 0,0005 г
Ампули та шприц-тюбики по 1 мл 0,1% розчину
Очні плівки містять по 1,6 мг атропіну сульфату
Препарат призначають за 30-40 хвилин до їди. При появі сухості в роті раціонально використовувати льодяники або жувальну гумку.
При інстиляції у вічі розчину атропіну слід перетиснути слізний канал для попередження всмоктування атропіну у системний кровотік. Після застосування атропіну ретельно вимити руки.
Пропущена доза: прийняти пропущену дозу якнайшвидше; не приймати його взагалі, якщо до наступного прийому залишилося мало часу; не приймати подвійних доз.
Зберігати препарат у недоступному для дітей місці
Пігулки по 0,005 г
Ампули по 1 мл 0,2% розчину
Всередину приймають за 30-40 хвилин до їди
Пігулки по 0,002 г
Ампули по 1 мл 0,1% розчину
Всередину приймають за 30-40 хвилин до їди
Аерозоль для інгаляцій
При появі сухості в роті рекомендується застосовувати жувальну гумку, що не містить цукру.
Пропущена доза: при регулярномузастосування препарату прийняти пропущену дозу якнайшвидше; дози, що залишилися в цей день, прийняти за звичайною схемою.
Флакони по 15 мл 0,5-1% розчину
При інстиляції у вічі слід перетиснути слізний канал для попередження всмоктування тропікаміду в системний кровотік. У період застосування не можна носити м'які контактні лінзи
V. Гангліоблокуючі препарати (гангліоблокатори)
Хімічна передача збудження в симпатичних та парасимпатичних гангліях здійснюється за допомогою медіатора ацетилхоліну, що виділяється закінченнями прегангліонарних нейронів.
Гангліоблокатори – лікарські засоби, здатні блокувати н-холінорецептори вегетативних гангліїв та гальмувати передачу нервового збудження з прегангліонарних на постгангліонарні волокна вегетативних нервів.
Гангліоблокатори блокують одночасно симпатичні та парасимпатичні ганглії. Під впливом гангліоблокаторів відбувається зменшення впливу ЦНС на внутрішні органи, тобто здійснюється хімічна денервація органів. Гангліоблокатори блокують н-холінорецептори в мозковій речовині надниркових залоз, зменшуючи вироблення гормону адреналіну.
Під впливом гангліоблокаторів відбувається значне зниження артеріального тиску, що з зменшенням впливу симпатичної системи через ганглії. Зменшення виробітку адреналіну є додатковим механізмом зниження артеріального тиску під впливом гангліоблокаторів.
Гальмування проведення імпульсів у гангліях парасимпатичної системи призводить до порушення акомодації, розширення бронхів, зменшення моторики ШКТ, пригнічення секреції залоз, зниження тонусу сечового міхура, почастішання серцевих скорочень. Такий широкий спектр фармакологічної активності дозволяв застосовувати гангліоблокатори приартеріальної гіпертензії, спазмах периферичних судин, виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, бронхіальної астми та іншої патології. Однак застосування гангліоблокаторів супроводжувалося рядом серйозних негативних побічних явищ: тахікардією, атонією ШКТ та сечового міхура, сухість у роті, розширення зіниць. Після застосування гангліоблокаторів хворі повинні перебувати в горизонтальному положенні 2-2,5 години, оскільки при швидкій зміні положення тіла з горизонтального вертикальне може наступити ортостатичний колапс. З цієї причини використання гангліобокаторів стало більш обмеженим. В даний час гангліоблокатори застосовуються головним чином для усунення гіпертонічного кризу, лікування набряку легень. В анестезіології гангліоблокатори застосовуються для короткочасного зниження артеріального тиску (керованої гіпотонії) та для запобігання вегетативним рефлекторним реакціям, пов'язаним з оперативним втручанням. При операціях на мозку вони зменшують розвиток його набряку.
Застосування гангліоблокаторів протипоказане при вираженій гіпотензії та шоці, що розвився, при хворобах печінки, нирок, глаукомі, схильності до тромбозів. Обережність потрібна для призначення гангліоблокаторів особам похилого віку.
При передозуванні чи отруєнні гангліоблокаторами розвивається гіпотензія, для усунення якої застосовують адреноміметичні засоби, що підвищують артеріальний тиск. Показано застосування аналептичних засобів, що відновлюють дихання та м-холіноміметиків, що усувають порушення акомодації та нормалізують тонус і моторику ШКТ та сечового міхура.
За хімічною структурою гангліоблокатори поділяють на дві групи:
Біс-четвертинні амонієві сполуки та сполуки з третинним атомом азоту. Основна відмінність цихгруп полягає в тому, що гангліоблокатори з четвертинним атомом азоту погано всмоктуються із шлунково-кишкового тракту в кров і не проникають через гематоенцефалічний бар'єр у мозок, а гангліоблокатори з третинним атомом азоту добре всмоктуються у кров та проникають у мозок.
А) Біс-четвертинні амонієві сполуки
Гексаметонія бензосульфонат (Бензогексоній), Азаметонія бромід (Пентамін),
Трепіріум йодид (Гігроній)
Гексаметонія бензосульфонат є біс-четвертичним симетричним з'єднанням з відстанню між катіонними головками 6 атомів. Він застосовується внутрішньо в дозі 0,1 г до їди 5-6 разів на добу при спазмах периферичних судин, виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки. Для усунення гіпертонічного кризу та керованої гіпотонії препарат вводять внутрішньовенно. Нині препарат застосовують рідко.
Азаметонія бромід також є біс-четвертичним симетричним з'єднанням з відстанню між катіонними головками 5 атомів. Він погано всмоктується із ШКТ у кров, тому використовується парентерально. Дія триває 3-4 години.
Показаннями до застосування є гіпертонічний криз, керована гіпотонія; спазми периферичних судин; спазми кишечника та жовчних шляхів, ниркова колька; бронхіальна астма; еклампсія; каузалгія; набряк легень, набряк мозку; проведення цистоскопії у чоловіків Побічні ефекти: ортостатичний колапс, сухість у роті, слабкість, запаморочення, тахікардія, мідріаз, атонія ШКТ та сечового міхура.
Препарат протипоказаний при гіпотонії, глаукомі, дегенеративних змінах у ЦНС, порушенні функцій печінки та нирок, тромбофлебіті.
Трепіріум йодид - несиметричне біс-четвертичне амонієве з'єднання. Вводять внутрішньовенно краплинно у вигляді 1% розчину. Дія настає через 2-3хвилини та триває 10-15 хвилин. Короткочасна дія трепіріуму йодиду дозволяє з успіхом застосовувати його в анестезіології для керованої гіпотонії. Зниження артеріального тиску та пов'язане з цим зменшення кровотечі із судин при оперативних втручаннях полегшують проведення операцій.
Б) Третичні аміни
Пепідіну тозилат (Пірилен).
Пемпідину тозилат добре всмоктується при пероральному прийомі і діє тривало (8-10 годин). Препарат призначають по 0,0025 г-0,005 г 2-3-5 разів на добу. Лікування проводять курсами по 2-4-6 тижнів. Застосовується при спазмах периферичних судин, виразковій хворобі та гіпертонічній хворобі.
Пемпідину тозилат проникає через гематоенцефалічний бар'єр і при тривалому застосуванні може викликати минущі психічні порушення та тремор.
Таблиця 1.6. Небажані реакції при одночасному прийомі гангліоблокаторів з іншими лікарськими засобами:
Різке посилення гіпотензивної дії
Таблиця 1.7. Основні препарати на тему:
непатентована назва препарату
Інформація для пацієнта
Гексаметонія бензосульфонат (Hexamethonii benzosulfonas)
Пігулки по 0,1 та 0,25 г.
Ампули по 1 мл 2,5% розчину
Щоб уникнути розвитку ортостатичної гіпотензії, хворі після введення препаратів повинні перебувати 2-2,5 години у положенні лежачи.
Ампули по 1 та 2 мл 5% розчину
Пігулки по 0,005 г
VI. Міорелаксанти периферичної дії
Міорелаксанти периферичної дії (курареподібні засоби) – лікарські засоби, що порушують передачу імпульсів з рухових нервів на скелетні м'язи, викликаючи їхнє розслаблення.
Родоначальником цієї групи препаратів є кураре - стрільна отрута, що представляєсобою суміш екстрактів з американських рослин різних видів Strychnos і Chondodendron. Необроблений кураре є тягучою масою темного кольору, розчинною у воді. Просочені цією масою стріли, при попаданні в тварин викликали їх знерухомлення або смерть, чим широко користувалися американські індіанці. М'ясо цих тварин індіанці вживали в їжу і воно не мало будь-якої токсичної дії. В наслідок було встановлено, що за хімічною структурою кураре та решта м'язових релаксантів є бісчетвертичними амонієвими сполуками і не всмоктуються з ШКТ.
При парентеральному введенні курарі або подібних до нього речовин спостерігається розслаблення скелетної мускулатури та повне знерухомлення. Паралізуючий вплив цих засобів здійснюється у певній послідовності. Спочатку розслабляється мімічна мускулатура обличчя, потім м'язи шиї, кінцівок, тулуба та в останню чергу – міжреберні м'язи та діафрагма. При передозуванні смерть настає від асфіксії, оскільки внаслідок паралічу дихальної м'язи дихання припиняється. Свідомість та чутливість при цьому зберігаються до останнього моменту. Кураре, що викликається, та іншими речовинами цього ряду параліч мускулатури є оборотним. Будучи розслабленими, м'язи зберігають збудливість і при прямому подразненні електричним струмом скорочуються.
Препарати кураре сприяють вивільненню гістаміну з тканин, що призводить до бронхоспазму, підвищеної салівації та зниження артеріального тиску. Антигістамінні засоби запобігають цим ефектам.
На ЦНС курареподібні препарати не впливають, оскільки не проникають через геметоенцефалічний бар'єр.
Міорелаксанти периферичної дії використовуються в медичній практиці прихірургічних операціях, що вимагають розслаблення м'язів та перекладу хворого на штучне дихання. Їх застосовують іноді для лікування правця.
За тривалістю міорелаксуючої дії міорелаксанти можна розділити на три групи:
1. Короткої дії (5-10 хвилин)
2. Середню тривалість дії (до 30 хвилин)
3. Тривалого дії (30 хвилин і більше)
Тубокурарину хлорид, Піпекуронію бромід, Диплацин.
У молекулі міорелаксантів периферичної дії є два позитивно заряджені атоми азоту (катіонні центри), які взаємодіють з аніонними структурами н-холінорецепторів скелетних м'язів. У результаті взаємодії порушується передача збудження з рухового нерва на м'язи тобто. розвивається нервово-м'язовий блок.
Залежно від механізму розвитку нервово-м'язового блоку міорелаксанти поділяють на три групи: недеполяризуючі (однофазні) м'язові релаксанти, деполяризуючі (двофазні) м'язові релаксанти та міорелаксанти змішаного типу дії (табл. 8).
а) Недеполяризуючі (однофазні) м'язові релаксанти
d-Тубокурарину хлорид, Піпекуронія бромід (Ардуан), Диплацину дихлорид,
d-Тубокураріна хлорид – являє собою алкалоїд d-тубокурарин, отриманий з рослини Chondodendron tomentosum. Символ "d" означає правообертальний, а приставка "тубо" - вказує на те, що індіанці Південної Америки стріляли отруєними стрілами з бамбукових трубок. Застосовується в анестезіології для розслаблення м'язів під час операції, і в травматології для розслаблення м'язів при репозиції уламків та вправлення вивихів.
Не всмоктується із ШКТ і не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Вводять d-тубокурарин у вену. Релаксація м'язів починається через 1-1,5 хвилини,максимум дії настає через 3-4 хвилини, дія продовжується 20-30 хвилин. При повторних вступах кумулює. Метаболізується у печінці, виділяється із сечею протягом 24 годин. Препарат протипоказаний при міастенії; його слід застосовувати з обережністю у людей похилого віку і при порушенні функції печінки та нирок.
Піпекуронію бромід застосовують для релаксації м'язів за різних хірургічних втручань. У звичайних дозах не викликає зміни діяльності серцево-судинної системи, не викликає вивільнення гістаміну. Препарат вводять внутрішньовенно. Міорелаксація настає через 1 хвилину, пік ефекту через 3-4 хвилини, тривалість дії 35-45 хвилин.
М'язовий тонус відновлюється за 60 хвилин. З білком плазми практично не зв'язується, метаболізується у печінці. Період напіввиведення (Т1/2) становить 114-116 хвилин. Виділяється нирками (80%) та з жовчю (10%). З побічних ефектів слід відзначити підвищення артеріального тиску, салівацію, свербіж шкіри. Препарат протипоказаний при міастенії, у ранні терміни вагітності та при порушенні функції печінки та нирок.
Диплацину дихлорид застосовують для полегшення інтубації трахеї при ендотрахеальному наркозі та для більш повного розслаблення мускулатури при оперативних втручаннях в умовах наркозу зі штучною вентиляцією легень.
Препарат вводять внутрішньовенно. Міорелаксація настає через 1-2 хвилини та триває близько 1 години.
Атрак у рій за характером дії близький до інших препаратів цієї групи. Має швидку, легкооборотну міорелаксуючу дію, яка триває 15-30 хвилин. Мало кумулює.
б) Деполяризуючі (двофазні) м'язові релаксанти
Суксаметонія йодид (Дитилін, Лістенон, Міорелаксин)