Хронічний бронхіт Клінічна картина (симптоми) хронічного бронхіту
На І етапі діагностичного пошуку виявляють основні симптоми Хронічного бронхіту (ХБ): кашель та виділення мокротиння. Крім того, виявляють симптоми загального характеру (потливість, слабкість, підвищення температури тіла, швидка стомлюваність, зниження працездатності тощо), які можуть з'являтися при загостренні хвороби або бути результатом тривалої хронічної інтоксикації (гнійний бронхіт) або виникати як прояви гіпоксії при розвитку дихальної недостатності та інших ускладнень. На початку хвороби кашель може бути малопродуктивним, часто сухим, відходження мокротиння зазвичай вранці (при вмиванні). У фазі стійкої клінічної ремісії ці хворі скарг не пред'являють, їхня працездатність протягом багатьох років може бути повністю збережена. Пацієнти не вважають себе хворими. Загострення хвороби нечасті, в більшості хворих не частіше 2 разів на рік-Типова сезонність загострень - у період так званого міжсезоння, тобто. ранньою весною чи пізно восени, коли перепади погодних факторів найбільш виражені.
Кашель є типовим проявом хвороби. За характером кашлю та мокротиння можна припустити той чи інший варіант перебігу захворювання. При катаральному бронхіті кашель супроводжується виділенням невеликої кількості слизової водянистої мокротиння, частіше вранці, після фізичних вправ. На початку хвороби кашель не турбує хворого. Якщо надалі він стає нападоподібним, це вказує на порушення бронхіальної прохідності. Кашель набуває відтінку гавкаючого та носить пароксизмальний характер при вираженому експіраторному колапсі (пролапсі) трахеї та великих бронхів. Кількість мокротиння може збільшуватися при загостренні бронхіту. При гнійному та слизово-гнійному бронхіті хворих більше турбує не кашель, авиділення мокротиння, тому що іноді вони не помічають, що воно виділяється при кашлі. У фазі загострення самопочуття хворого визначається співвідношенням двох основних синдромів: кашльового та інтоксикаційного. Для інтоксикаційного синдрому характерні симптоми загального характеру: підвищення температури тіла, пітливість, слабкість, біль голови, зниження працездатності. Відзначаються зміни з боку верхніх дихальних шляхів: риніт, біль у горлі при ковтанні та ін. У цей же час загострюються і хронічні хвороби носоглотки (запалення придаткових пазух носа, тонзиліт), які нерідко існують у хворого з хронічним бронхітом (ХБ). У разі загострення хвороби мокротиння набуває гнійного характеру, кількість її може збільшуватися, з'являється задишка внаслідок приєднання обструктивних порушень. У цій ситуації кашель стає малопродуктивним і надсадним, мокротиння (навіть гнійне) виділяється невеликій кількості. У частини хворих зазвичай у фазі загострення при поєднанні помірно виражений бронхоспазм, клінічною ознакою якого є утруднення дихання, що виникає при фізичному навантаженні, переході в холодне приміщення, в момент сильного кашлю, іноді в нічний час.
У типових випадках Хронічний бронхіт (ХБ) прогресує повільно, задишка з'являється зазвичай через 20-30 років від початку хвороби, що свідчить про розвиток ускладнень (емфіземи легень, дихальної недостатності). Такі хворі на початок хвороби майже ніколи не фіксують (ранковий кашель з мокротинням пов'язують з курінням і не вважають проявом хвороби). Вони вважають початком хвороби період, коли з'являються ускладнення чи часті загострення. Поява задишки при фізичному навантаженні в дебюті захворювання, як правило, говорить про те, що вона пов'язана з супутніми захворюваннями(ожиріння, ІХС та ін), а також з детренованістю та гіподинамією. В анамнезі можна виявити підвищену чутливість до охолодження та у переважної кількості хворих - вказівку на тривале куріння. У багатьох хворих захворювання пов'язані з професійними шкідливими з виробництва. Чоловіки хворіють у 6 разів частіше, ніж жінки. При аналізі кашльового анамнезу необхідно переконатися у відсутності у хворого іншої патології бронхолегеневого апарату (туберкульоз, пухлина, бронхоектази, пневмоконіози, системні захворювання сполучної тканини і т.д.), що супроводжується тими ж симптомами. Це неодмінна умова для віднесення зазначених скарг до проявів хронічного бронхіту (ХБ). У частини хворих в анамнезі є вказівки на кровохаркання, що пов'язано, як правило, з легкою вразливістю слизової оболонки бронхів. рецидивне кровохаркання свідчить про геморагічну форму бронхіту. Крім того, кровохаркання при хронічному, тривало протікає бронхіті може бути першим симптомом раку легені, що розвивається у чоловіків, які довго і багато курили. Кровохарканням можуть виявлятися і бронхоектази.
На ІІ етапі діагностичного пошуку у початковому періоді хвороби патологічні симптоми можуть бути відсутніми. Надалі з'являються зміни при аускультації: жорстке дихання (при розвитку емфіземи може стати ослабленим) та сухі хрипи розсіяного характеру, тембр яких залежить від калібру уражених бронхів. Як правило, чути грубі дзижчать сухі хрипи, що свідчить про залучення в процес великих і середніх бронхів. Свистячі хрипи, особливо добре чутних на видиху, характерні для ураження дрібних бронхів, що є свідченням приєднання бронхоспастичного синдрому. Якщо при звичайному диханні хрипи не вислуховуються, слід проводитиаускультацію обов'язково при форсованому диханні, а також у положенні хворого лежачи. Зміни даних аускультації будуть мінімальними при Хронічному бронхіті (ХБ) у стадії ремісії і найбільш виражені при загостренні процесу, коли можна прослухати навіть вологі хрипи, які можуть зникати після хорошого відкашлювання та виділення мокротиння. Нерідко при загостренні хронічного бронхіту (ХБ) може приєднуватися обструктивний компонент, що супроводжується появою задишки. При обстеженні хворого виявляються ознаки бронхіальної обструкції: 1) подовження фази видиху при спокійному особливо при форсованому диханні; 2) свистячі хрипи на видиху, які добре чути при форсованому диханні та в положенні лежачи. Еволюція бронхіту, а також ускладнення, що приєднуються, змінюють дані, одержувані при безпосередньому обстеженні хворого. У випадках, що далеко зайшли, є ознаки емфіземи легень, дихальної недостатності. Розвиток легеневого серця при необструктивному хронічному бронхіті (ХБ) відбувається вкрай рідко. Приєднання астматичного (алергічного) компонента істотно змінює картину Хронічного бронхіту (ХБ), яка стає схожою на таку при бронхіальній астмі, що дає підставу змінити діагноз Хронічного бронхіту (ХБ).
III етап діагностичного пошуку має різний ступінь значущості у діагностиці Хронічного бронхіту (ХБ) залежно від стадії перебігу процесу. У початковому періоді хвороби чи фазі ремісії змін лабораторно-інструментальних показників може бути. Однак на певних стадіях перебігу Хронічного бронхіту (ХБ) дані лабораторних та інструментальних методів дослідження набувають істотного значення. Вони використовуються для виявлення активності запальногопроцесу, уточнення клінічної форми захворювання, виявлення ускладнень, диференціальної діагностики із захворюваннями, що мають подібні клінічні симптоми. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки проводиться всім хворим на хронічний бронхіт (ХБ). У більшості з них на оглядових рентгенограмах зміни в легенях відсутні. У ряді випадків спостерігається сітчаста деформація легеневого малюнка, зумовлена розвитком пневмосклерозу. При тривалому перебігу процесу виявляються ознаки емфіземи легень. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки надає допомогу у діагностиці ускладнень (гостра пневмонія, бронхоектази) та у диференціальній діагностиці із захворюваннями, при яких симптоми бронхіту можуть супроводжувати основний процес (туберкульоз, пухлина тощо)
Бронхографія частіше використовується не для підтвердження хронічного бронхіту (ХБ), а для діагностики бронхоектазів.
Бронхоскопія має велике значення у діагностиці Хронічного бронхіту (ХБ) та диференціації його від захворювань, що проявляються подібною клінічною картиною. Бронхоскопічне дослідження має різні цілі. 1. Підтверджує наявність запального процесу та оцінює ступінь його активності. 2. Уточнює характер запалення (діагноз геморагічного чи фібринозного бронхіту ставлять лише після бронхоскопічного дослідження). 3. Виявляє функціональні порушення трахеобронхіального дерева (бронхоскопічне дослідження відіграє провідну роль у виявленні експіраторного колапсу – дискінезії трахеї та великих бронхів). 4. Допомагає у виявленні органічних уражень бронхіального дерева (стриктури, пухлини тощо). Крім того, за допомогою бронхоскопічного дослідження можна отримати вміст бронхів або промивання води длямікробіологічного, паразитологічного та цитологічного досліджень.
Дослідження функції зовнішнього дихання проводять з метою виявлення рестриктивних та обструктивних порушень легеневої вентиляції. Використовують методи спірографічного, пневмотахометричного та пневмотахографічного досліджень. Схематичне зображення спірограми та структури загальної ємності легень наведено на рис. 1. За спірограмою розраховують два відносні показники: індекс Тіффно (відношення обсягу форсованого видиху в 1 с - ОФВ, - до життєвої ємності легень - ЖЕЛ; це ж відношення, виражене в процентах, становить коефіцієнт Тіффно) і показник швидкості руху повітря – ПСДВ (відношення максимальної вентиляції легень – МВЛ до ЖЕЛ). Крім цього, розраховують модифікований коефіцієнт Тіффно - ОФВ, / ФЖЕЛ - з метою диференціальної діагностики з ХОЗЛ. Для ХОЗЛ характерне значення ОФВ ФЖЕЛ
При розвитку обструктивного синдрому відзначається зниження абсолютних швидкісних показників зовнішнього дихання (МВЛ та ОФВ), що перевищує ступінь зменшення ЖЕЛ; знижується індекс Тіффно та збільшується бронхіальний опір на видиху. Ранньою ознакою бронхіальної обструкції є переважання потужності вдиху над потужністю видиху за даними пневмотахометрії. У домашніх умовах для моніторування функції легень рекомендується визначати пікову швидкість видиху з використанням кишенькового приладу - пікфлоуметра. Виявлення порушень бронхіальної прохідності на різних рівнях бронхіального дерева (у великих, середніх або дрібних бронхах) можливе лише за допомогою спеціальних пневмотахографів, оснащених інтегратором та двокоординаторним самописцем, що дозволяє отримати криву потік-об'єм (рис. 2). Вивча експіраторний потік при легеневому обсязі, що дорівнює 75, 50 і 25%ФЖЕЛ (форсована життєва ємність легень), можна уточнити Рівень бронхіальної обструкції периферичних відділів бронхіального Дерева: для периферичної обструкції характерне значне зниження кривої "потік-об'єм" на ділянці малого об'єму, а для проксимальної обструкції - на ділянці великого.
Визначити рівень обструкції допомагає також спільна оцінка величини бронхіального опору та легеневих обсягів. У разі переважання обструкції на рівні великих бронхів відзначається збільшення залишкового обсягу легень (ООЛ), а загальна ємність легень (ОЕЛ) не зростає. Якщо переважає периферична обструкція, то спостерігаються більш значне зростання ООЛ (при тих же значеннях бронхіального опору) та збільшення ОЕЛ. Для виявлення частки бронхоспазму в загальній частці бронхіальної обструкції вивчають показники вентиляції та механіки дихання після проведення низки фармакологічних проб. Після вдихання аерозолів бронхолітичних препаратів показники вентиляції покращуються за наявності оборотного компонента обструкції дихальних шляхів.
Дослідження газів крові та кислотно-основного стану важливе для діагностики різних ступенів дихальної недостатності. Оцінка ступеня дихальної недостатності проводиться з урахуванням рівня Ра0 та Рас02 та даних вентиляційних показників (МОД, MB Л та ЖЕЛ). Розділ дихальної недостатності за ступенями див. "Легенєве серце".