Хвороби жовчовидільної системи
Класифікація захворювань жовчовивідних шляхів
Вирізняють такі захворювання жовчовивідних шляхів.
1. Функціональні - дискінезії (гіпермоторна та гіпомоторна).
2. Запальні – холецистохолангіти (гострі та хронічні: калькульозні, акалькульозні).
3. Жовчно – кам'яна хвороба.
4. Пороки розвитку жовчного міхура та жовчних шляхів.
6. Паразитарні (гельмінти, найпростіші).
Дискінезія жовчовивідних шляхів - порушення надходження жовчі в дванадцятипалу кишку через розлад моторики м'язового апарату жовчовивідних шляхів, що призводить до появи болів у правому підребер'ї. Розрізняють два основні види цієї патології: гіпертонічну, при якій тонус сфінктерів жовчовивідних шляхів підвищений, та гіпотонічну, при якій тонус та рухова активність жовчних шляхів знижені.
Етіологія. Виділяють такі фактори, що призводять до дискінезії жовчовивідних шляхів (ЖП):
1) нейроциркуляторна дисфункція різного генезу;
2) конституційні особливості дитини з вегетативною дистонією та малорухливий спосіб життя;
3) харчова алергія, атопічний діатез;
4) будь-яка хронічна патологія шлунково-кишкового тракту;
5) спадкова схильність;
6) хронічні осередки інфекції в організмі;
7) ендокринні захворювання (ожиріння, тиреотоксикоз, цукровий діабет).
Патогенез. Уявлення про дискінезії жовчного міхура як суто функціональні розлади в даний час переглядається. Не лише при гіпомоторних, а й при гіпермоторних формах дискінезії мають місце органічні зміни на рівні гепатоциту, що є своєрідним первинним фактором, що сприяє порушенню діяльності ЗП. Не виключається рольвегетосудинної дистонії у розвитку дискінезії біліарної системи. Отже, два основних фактори призводять до розладу моторики ЗП:
1) порушення функціонального стану гепатоциту та звідси – дисхолія (зміна складу жовчі);
2) порушення неврогенної регуляції м'язової стінки ЗП.
Клінічна картина визначається причиною, що призвела до дискінезії, та її виглядом. У більшості хворих є симптоми неврозу (підвищена стомлюваність, дратівливість, головний біль, серцебиття, пітливість). Поряд з цим діти скаржаться на біль у правому підребер'ї, епігастрії. При гіпертонічній дискінезії приступоподібні болі, гострі, але короткочасні. Найчастіше вони пов'язані з емоційним чи фізичним перенапругою, прийомом жирної їжі. При гіпотонічній дискінезії болі бувають тупими, ниючими, з почуттям розпирання в правому підребер'ї. Болі найчастіше постійні, що поєднуються з нудотою, зниженням апетиту, відрижкою.
Діагноз. Найбільш важливі для діагностики результати огляду - виявлення хворобливості при пальпації в області жовчного міхура, що особливо виявляється при глибокій пальпації в момент вдиху. Дуже важливо ретельно оцінити стан ЦНС та її вегетативного відділу. Обов'язково також обстежити болючі точки, характерні для соляриту, шукати вогнища хронічної інфекції, яйця глистів і лямблій цисти в стільці (не менше 5 днів поспіль). Необхідним є проведення дуоденального зондування, диференціювання видів дискінезій допомагають результати УЗД та контрастної холецистографії.
Гострий холецистит:
Гостре запалення жовчного міхура зустрічається в дітей віком рідко. Хлопчики хворіють у 2 рази частіше за дівчаток.
Етіологія. Мікробами-збудниками є кишкова паличка, стафіло- та стрептококи, рідше анаеробна флора,черевнотифозна паличка.
Патогенез. Інфекція проникає в жовчний міхур гематогенним, лімфогенним або висхідним ентерогенним шляхом. Найважливішою умовою для виникнення гострого холециститу є застій жовчі в жовчному міхурі, що у 60-65% хворих зумовлено аномаліями розвитку.
Класифікація передбачає виділення катаральної, флегмонозної та гангренозної (деструктивної) форм гострого холециститу у дітей. Гостре катаральне запалення може завершитися водянкою жовчного міхура, а флегмонозне – гангреною, емпіємою.
Клінічна картина. При типовому початку раптово, в стані повного здоров'я у дитини підвищується температура до фебрильної і з'являються переймоподібні болі у правій половині живота, а іноді і по всьому животу. Приступ болю може тривати від кількох хвилин до кількох годин. Іррадіація болю в спину, праве плече, ключицю, лопатки та кінцівки у дітей зустрічається рідко. У половини хворих спостерігаються блювання та нудота. Болі посилюються у положенні правому боці. Часто чітко виражені явища інтоксикації: шкіра бліда, волога, губи та слизові оболонки рота сухі, язик обкладений, головний біль, відсутність апетиту, затримка випорожнень, тахікардія, а у деяких хворих – епілептиформні напади, судоми, непритомність, менінгеальні симптоми.
При огляді живота відзначається деяке здуття, відставання верхніх відділів при диханні. При пальпації знаходять ригідність м'язів передньої черевної стінки праворуч, більше у верхніх відділах та у підребер'ї. Іноді локалізація хворобливості може бути не такою типовою. Як правило, позитивні симптоми Менделя, Ортнера, Мерфі, Кера. Нерідко позитивний симптом Щеткіна – Блюмберга.
При аналізі крові у хворих з гострим холециститом виявляють лейкоцитоз знейтрофілозом, збільшену ШОЕ.
Диференційна діагностика. На початку захворювання гострий холецистит необхідно диференціювати від апендициту, епідемічним гепатитом, правосторонньою крупозною пневмонією, гострим гастритом, пієлонефритом, абдомінальними формами хвороби Шенлейна-Геноха, загостреннями хронічного холециститу.
Перебіг гострого холециститу в дітей віком, зазвичай, доброякісне. Підвищена температура і болючі напади тримаються кілька днів, а потім поступово зникають. Консервативної терапії цілком достатньо, і хірургічне втручання потрібно вкрай рідко - лише за підозри на гнійний, флегмонозний або гангренозний холецистити, прорив стінки жовчного міхура. Відносна доброякісність перебігу гострого холециститу в дітей віком пов'язана і з тим, що він у переважній більшості випадків некалькульозний.
Лікування. На початку хвороби призначається постільний режим, голод, питво (чай з цукром, мінеральну воду, надалі рекомендують призначають стіл № 5), спокій, антибіотики (ампіокс, цефуроксин, цефамезин та ін.), спазмолітичні (атропін, метацин, платифілін) та аналгезуючі препарати (баралгін, промедол та ін.), інфузійна терапія, антиферментні препарати (контрикал та ін.). Хворого спостерігають спільно педіатр та дитячий хірург.
Хронічний холецистит
Хронічний запальний процес у жовчному міхурі та жовчовидільних шляхах завжди є вторинним, що розвивається на тлі дисхолії та дискінезії, уроджених аномалій жовчних шляхів.
Етіологія. Запалення стінки жовчного міхура, жовчних проток може бути як інфекційним, і неінфекційним. Інфекційний процес у жовчному міхурі, як правило, бактеріальний, рідше вірусний. З бактерій найчастіше збудниками є представникиаутофлори – кишкова паличка, стафілококи, ентерококи, протей; рідше - тифозна та паратифозна, дизентерійні палички.
Неінфекційний запальний процес у жовчних шляхах може бути викликаний закиданням шлункового та панкреатичних соків за рахунок дуоденобіліарного рефлюксу при гіпотонічній дискінезії, паразитами (печінковими та кишковими двоустками та ін.), алергічними реакціями при атопічному діатезі.
Патогенез. Розрізняють калькульозну та некалькульозну форми хронічного холециститу. У дитячому віці переважають некалькульозні форми. Сприятливими факторами розвитку холециститу є аномалії жовчовивідних шляхів, дисхолії, дисбактеріози.
Найчастіше і рано до патологічного процесу залучаються шлунок, підшлункова залоза, печінка, спостерігаються розлади обміну речовин.
Якщо морфологічні зміни стосуються лише слизової оболонки і процес носить лише катаральний характер, то функція жовчного міхура тривалий час залишається збереженою. При поширенні процесу на всю стінку жовчного міхура відбувається її потовщення, склерозування, розвивається перихолецистит, спайки, що призводить до порушення його функції, сприяє утворенню слизово-епітеліальних пробок, конкрементів.
Клінічна картина. Найчастішим симптомом холециститу є біль у животі. Болі ниючі, що давлять, тупі, посилюються через 20-30 хв після прийому холодної, жирної, смаженої їжі, гострих страв, газованих напоїв. Болі можуть бути і не пов'язані з їдою, а виникати після фізичної перевтоми, нервової напруги або без видимої причини. Періодично болі приймають нападоподібний характер, тоді бувають колючими, ріжучими і тривають від півгодини до декількох годин. Локалізація болю різна: у 50% хворих – у правомупідребер'я, у 30% – в епігастрії, а у частини хворих – без певної локалізації.
Найбільш частими є скарги на слабкість, швидку стомлюваність, дратівливість, головний біль, пітливість, нудоту, гіркоту в роті, знижений апетит, рідше - блювоту, відрижку, запор або нестійкий стілець.
При об'єктивному обстеженні звертають на себе увагу у більшості хворих помірне збільшення печінки, блідість шкіри та симптоми інтоксикації, зміни серцево-судинної системи у вигляді тахі- та брадикардії, лабільності пульсу, нерідко зниження артеріального тиску.
Таким чином, для хронічного холециститу характерні больовий синдром, а також диспепсичний, запально-інтоксикаційний, астеновегетативний, холестатичний синдроми. З об'єктивних симптомів холециститу в дітей віком найчастіше знаходять такі: резистентність м'язів у правому підребер'ї, симптом Керра, Ортнера, Мерфі, Лепене.
Функціональні зміни печінки при хронічному холецистит зустрічаються досить часто. Можуть бути порушення антитоксичної, білково-синтетичної, у тому числі протромбіноутворювальної функції печінки, пігментного, вуглеводного та жирового обмінів.
Калькульозний холецистит
Етіологія та патогенез. Виділяють три провідні фактори, що призводять до утворення каменів у жовчному міхурі:
1) порушення складу жовчі;
Аномалії жовчовивідних шляхів
Класифікація. Аномалії жовчовивідних шляхів є ймовірно найчастішим анатомічним дефектом у людини. Аномалії жовчного міхура та жовчних шляхів класифікують таким чином:
1) аномалії положення жовчного міхура;
2) гіпоплазія жовчного міхура;
3) агенезія жовчного міхура;
4) додатковий жовчний міхур;
5) деформації жовчногоміхура;
6) аномалії жовчовивідних проток.
З аномалій положення розрізняють два види: внутрішньопечінковий та рухливий жовчний міхур. Агенезія жовчного міхура зустрічається у 1 на 1600, а додатковий жовчний міхур - у 1 на 4000 чоловік. Деформації жовчного міхура поширені дуже широко. Це можуть бути перегородки, стриктури (перетяжки), загини, S-подібний жовчний міхур.
Клінічна картина. Ці аномалії, як і вади розвитку протоки міхура, вроджена кіста загальної жовчної протоки, по своїй клініці частіше нагадують хронічний холецистит. За наявності ускладнень (водянка додаткового жовчного міхура чи завороту рухомого міхура) клінічні прояви схожі на гострий холецистит чи апендицит. У хворих з великою кістою загальної жовчної протоки може розвинутися жовтяниця, а праворуч біля краю печінки промацується пухлина.
Діагностика Вроджені аномалії жовчовивідних шляхів діагностуються при холецистографії, яку необхідно робити у всіх випадках тривалого перебігу холециститу, особливо терапії, що погано піддається. Цінні дані для діагнозу дає УЗД.
Лікування. Терапія проводиться комплексна, спрямована на покращення відтоку жовчі, боротьбу з осередками інфекції як у жовчному міхурі, так і в інших органах. Педіатр з дитячим хірургом вирішують питання про доцільність та терміни оперативного лікування.