Інфекції в інтенсивній терапії які антибактеріальні препарати необхідні для формуляру
- швидким ризиком розвитку несприятливого результату та необхідністю прийняття рішення в умовах дефіциту часу;
- різним рівнем підготовки лікарів та потребою у забезпеченні якості допомоги у відділеннях будь-якого рівня;
- поширеною системою дежуранства;
- концентрацією хворих із зниженою антиінфекційною стійкістю, що створює нові екологічні ніші для мікроорганізмів;
- неминучою селекцією популяції бактерій з новим набором детермінант вірулентності та резистентності.
Звісно ж, що подолання зазначених проблем можна досягти у вигляді створення формуляру антимікробних препаратів (АМП) для ОРИТ і стандартизації базових принципів їх призначення у найпоширеніших клінічних ситуаціях.
Методологія побудови формуляру антимікробних засобів ОРИТЗ нашої точки зору, основою для побудови формуляру є:
- структура хворих;
- мікробний пейзаж збудників госпітальних інфекцій та рівень їхньої резистентності до АБП;
- результати досліджень щодо оцінки ефективності АБП, виконаних відповідно до принципів доказової медицини;
- фармакоекономічний аналіз;
- реальні можливості бюджету, фондів медичного страхування та самих пацієнтів.
Зазначимо, що нозологічна структура хворих на різних ОРИТ вкрай не однорідна і це насамперед пов'язане з конкретними завданнями, що стоять перед відділенням. Поряд з полівалентними відділеннями існують і спеціалізовані (кардіологічні, токсикологічні,інфекційні, травматологічні, нейрохірургічні). Але й полівалентні відділення не мають подібної структури і відрізняються за складом пацієнтів через різний спектр відділень, що входять до лікувально-профілактичних установ. Аналіз складу хворих дозволяє попередньо оцінити кількість осіб, які потребують призначення АБП та позначити класи потенційно ефективних препаратів для реально існуючих клінічних ситуацій. З цих позицій, стосовно ОРИТ, доцільний такий підхід до угруповання АБП при їх відборі для формулярного списку: 1) препарати для терапії позалікарняних інфекцій; 2) препарати для профілактики інфекцій в області оперативного втручання та нижніх дихальних шляхів у хворих, які отримують штучну респіраторну підтримку; 3) препарати для терапії госпітальних інфекцій, що розвинулися поза ВРІТ; 4) препарати для терапії госпітальних інфекцій, що з'явилися під час перебування в ОРИТ.
- сепсис із поліорганною недостатністю;
- септичний шок;
- неефективність стартових схем АБТ
Профілактика інфекцій у галузі оперативного втручання та пневмонії у пацієнтів, які отримують штучну респіраторну підтримкуНа даний час є доведеним факт ефективності періопераційної профілактики та недоцільності продовження призначення антибіотиків протягом більш ніж 24 годин після оперативного втручання 7]. Вибір АБП диктується зоною оперативного втручання, у основі лежить етіологія передбачуваних збудників, характері і рівень резистентності, і навіть їх вартість. З цих позицій найчастіше рекомендується використання цефазоліну або амоксициліну/клавуланату [7]. Доцільність призначення антибіотиків для профілактики пневмонії упацієнтів, які отримують штучну респіраторну підтримку та не мають ознак інфекції будь-якої локалізації, не є загальновизнаною. Справа в тому, що цефалоспорини II-III генерації або амоксицилін/клавуланат, знижуючи ризик розвитку ранньої штучної вентиляції легень - вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) (до 5-7 днів штучна вентиляція легень - ШВЛ), одночасно підвищували ймовірність її розвитку за необхідності продовження ШВЛ більше тижня, мікроорганізмами, стійкими до застосовуваних препаратів. Тим не менш, можливість проведення профілактики ранньої ВАП варто передбачити, особливо при ризику аспірації на догоспітальному етапі. Аргументованих рекомендацій щодо призначення з метою профілактики інших АБП не існує. Таким чином, можна стверджувати, що виконання профілактичних режимів не вимагає інших препаратів на відміну від перерахованих нами в розділі терапії позалікарняних інфекцій.
Терапія госпітальних інфекцій, що розвинулися поза ОРИТНеобхідність розмежування нозокоміальних інфекцій (НІ) на придбані в ОРИТ і які виникли в профільних відділеннях, але в силу тяжкості стану потребували госпіталізації в реанімаційне відділення пов'язана зі специфікою стійкості до антибіотиків. У профільних хірургічних та соматичних відділеннях рівень бактерій, носіїв детермінант множинної стійкості, набагато нижчий, рідко реєструються та неферментуючі бактерії. У той же час слід підрозділяти пацієнтів на дві підгрупи: реанімаційний етап лікування, що пройшли і не пройшли. Серед перших, особливо у когось використовувалися інвазивні технології (ШВЛ, тривала катетеризація центральних вен), не можна виключити колонізацію реанімаційною флорою, з відстроченим розвиткомінфекційного процесу. Найбільш прийнятним препаратом для терапії в даній ситуації буде цефепім. В інших випадках вибір може бути зупинений наертапенемі, що має високу активність проти госпітальних штамів бактерій, за винятком синьогнійної палички, ацинетобактера і метицилін-резистентного стафілокока. Захищені пеніциліни широкого спектра дії (піперацилін/тазобактам та тикарцилін/клавуланат) з урахуванням наявних даних, отриманих в інших країнах, також могли б претендувати на включення до формуляру за цією позицією. Але відсутність національних даних щодо чутливості до них збудників госпітальних інфекцій (поза ВРІТ), вища вартість порівняно з цефепімом або 3–4-кратний режим добового дозування не дозволяють зробити на них ставку. Стійка тенденція зростання резистентності збудників госпітальних інфекцій до неантисинегнійних цефалоспоринів III покоління та ципрофлоксацину є аргументом до обмеження їх використання за даним показанням [8, 9].
Терапія госпітальних інфекцій, що розвинулися в період перебування в ОРИТВ ОРИТ значно вища частка інфекційних ускладнень з боку дихальних шляхів, а також первинної бактеріємії. Як патогени частіше виступають MRSA, неферментуючі бактерії -Pseudomonas aeruginosaіAcinetobacter spp.,Klebsiellapneumoniaе продуцент b-лактамаз розширеного спектру дії та гриби. При виборі АБП у разі слід передусім орієнтуватися на локальні особливості етіології, характері і рівень стійкості збудників. За відсутності власних даних великою підмогою є багатоцентрові національні дослідження, які проводилися протягом останніх років Л.С.Страчунським, С.В.Сидоренко, С.В.Яковлєвим та їхспівробітниками [8-10].
Як випливає з результатів цих досліджень, найбільш поширеними грамнегативними збудниками нозокоміальних інфекцій в ОРІТ є:
- при інфекціях шкіри та м'яких тканин -P. aeruginosa,Proteus spp.,E. coli;
- при інфекціях нижніх відділів дихальних шляхів -P. aeruginosa,K. pneumoniae;
• при інфекціях сечовивідних шляхів (МВП) –E. coli,P. aeruginosa.
Беручи до уваги дані визначення чутливості до антибіотиків, можна зробити висновок, що найбільш надійна емпірична терапія НІ може бути пов'язана з досить вузьким колом препаратів: меропенемом, іміпенемом та цефепімом. Однак слід мати на увазі збільшену стійкість синьогнійної палички до іміпенему, частка нечутливих штамів до нього в середньому по Україні склала 22,9%, до ципрофлоксацину - 32,8%. Найбільшою активністю щодо штамівP. aeruginosa мали меропенем (3% нечутливих штамів), цефепім (13,5%) і цефтазидим (10,6%). Якщо помірно резистентних штамів було більше цефепіму, ніж цефтазидиму, то резистентних – менше. У 11 з 21 центру всі штами були чутливі до меропенему і тільки 10% іміпенемрезистентних штамів в інших ОРИТ виявилися стійкими до даного карбапенемового антибіотика [10]. З цефалоспоринів найбільшу активність проти сімействаEnterobacteriaceae виявляв цефепім. Кількість нечутливих штамівE. coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp.,Serratia spp.,Proteus spp.склало 4,9; 13,6; 5,1; 9,4 та 4,2% відповідно. Незадовільну активність цефепім демонстрував лише щодоAcinetobacter spp.[8, 9]. Інші препарати мали помітно більше " слабких місць " , що дозволяє позиціонувати в базову частину формулярного списку. Так, помітно знизив свою активність ципрофлоксацин, і не тільки щодо синьогнійної палички, а й протиSerratia spp.,Acinetobacter spp.– 25,5 та 31,8% нечутливих штамів. До цефтазидиму виявляли стійкість 32,5% штамівKlebsiella spp., 22,8%Enterobacter spp.та 19,8%Serratia spp.
Формування формулярного списку антимікробних препаратівПроведений аналіз клінічних ситуацій, що вимагають призначення антимікробних засобів у ВРІТ, дав можливість позначити коло потенційно необхідних препаратів. Разом про те, очевидно існування відмінностей, що стосуються вибору оптимальних препаратів для конкретних ОРИТ через особливості профілю хворих та етіологічної структури госпітальних інфекцій. Облік зазначених факторів та аналіз світового досвіду дозволяє сформулювати підходи до побудови формулярного списку (табл. 2).Базовий формулярний списокпобудований з урахуванням національних та міжнародних рекомендацій, результатів вітчизняних, багатоцентрових досліджень з оцінки чутливості збудників ГІ у ВРІТ та призначений для визначення стратегії вибору, особливо для стаціонарів, не мають добре оснащених мікробіологічних лабораторій та не здійснюють моніторингу рівня резистентності збудників. Вибір цефепіму як базового препарату для терапії госпітальної інфекції, насамперед ВАП, зумовлений не лише низьким рівнем стійкості грамнегативних бактерій в Україні, але й його вартісними характеристиками. Не можна залишити поза увагою та можливість контролю ситуації з резистентністюP. aeruginosaдоАБП в ОРИТ, коли як стандарт емпіричної терапії "пізній" ВАП застосовувався цефепім у комбінації з амікацином [11]. При використанні цієї стратегії протягом 2 років спостерігалося зниження стійкості синьогнійної палички до амікацину з 6 до 2%; до ципрофлоксацину з 35 до 22%; іміпенему з 18 до 13%; до меропенему з 8 до 4%, тоді як до цефепіму чутливість практично не змінилася – 91 та 89%.
Таблиця 1. Найімовірніша етіологія тяжких позалікарняних інфекцій