Ішемічний інсульт у ПКБ, виражений лівосторонній геміпарез, пізній відновлювальний період

Хворий на клінічний діагноз: Ішемічний інсульт у ПКБ, виражений лівосторонній геміпарез, пізній відновлювальний період, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, субкомпенсація. Лікування, прогноз для життя та працевлаштування, рекомендації.

виражений

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь

Вітебський державний медичний університет

Основний:Ішемічний інсульт у ПКБ (25.11.10), виражений лівосторонній геміпарез, пізній відновлювальний період.

Супутній:Артеріальна гіпертензія IIIст., р.4. Цукровий діабет II типу, субкомпенсація. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ст. ремісії. Хронічний гастрит, ст. ремісії.

Загальні відомості про хворого (паспортна частина):

Місце роботи, посада: СГЦ «Задніпровський», дезінфектор

Спрямований діагноз (діагноз поліклініки):

Ішемічний інсульт у ПКБ (25.11.10), виражений лівосторонній геміпарез, пізній відновлювальний період.Артеріальна гіпертензіяIIIст., р.4. Цукровий діабетIIтипу, субкомпенсація. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ст. ремісії. Хронічний гастрит, ст. ремісії.

Вступив зі скаргами на почуття оніміння, слабкість, обмеження рухів у лівих кінцівках, головний біль, що спонтанно виникає, запаморочення.

Народився за рахунком третьою дитиною в сім'ї робітників у 1966 р. (м. Орша). У ранньому дитячому віці розвивався нормально, відоднолітків у психічному та фізичному розвитку не відставав. Перенесені дитячі хвороби не пам'ятають. Навчання в школі давалося нормально. Після закінчення школи навчався у ПТУ. З 19 років проходив службу до армії. На даний час працює дезінфектором у СГЦ «Задніпровський».

Близько 5 років хворіє на цукровий діабет II типу (приймає глібенкламід по 5 мг. 2 рази на день і метформін по 850 мг. 1 раз на день).

Побутові умови вважає задовільними. Харчування регулярне 3-разове Курить по 1 пачці в 2 дні, переважно сигарети без фільтра, спиртні напої вживає у великій кількості, вживання наркотиків заперечує. Одружений із 1986р, має 2 дітей. Стан здоров'я членів сім'ї задовільний.

Туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання, онкологію у себе та родичів заперечує.

Травм, операцій не було.

Непереносимість будь-яких побутових речовин, медикаментів не зазначає.

Гемотрансфузії не проводились.

Стан задовільний, свідомість ясна, становище активне. Зріст 167 см, вага 63 кг. Астенічної статури. Кісткова система без патології. Шкірні покриви бліді, помірно вологі, чисті.

Система органів дихання:Дихання вільне, ритмічне, помірної глибини. ЧДД – 18 хвилину. Грудна клітка, симетрична, в акті дихання обидві половини беруть участь рівномірно. При пальпації еластична, безболісна. Перкуторно ясний легеневий звук, симетричний по всіх полях. Дихання везикулярне, хрипів немає.

Серцево-судинна система:Область серця без патології. Надчеревна пульсація відсутня. PS 80 ударів за хвилину, задовільних якостей. Перкуторно виявляється розширення лівої межі серця на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії. AД 150/100мм рт.ст. Тони серця приглушені, акцент 2-го тону над аортою, шум систоли на верхівці.

Органи травлення:Слизова рота рожева, язик вологий обкладений білим нальотом. При пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, безболісна. Стілець не порушено.

Мочевиділиварна система:Нирки не пальпуються. Симптом биття негативний з обох сторін. Діурез у межах норми.

Ендокринна система:Грубої патології не виявлено.

Вищі мозкові функції.

Свідомість ясна, хворий орієнтований у місці та часі. Контактний з оточуючими. До свого захворювання ставиться з розумінням. Астенізований. Емоційно лабільний. Пам'ять збережено. Маячні ідеї, обмани сприйняття не відзначаються.

Птоза, порушення очних яблук, аномалії або асиметрії зіниць не виявлено. Є легка згладженість носогубної складки зліва. Порушення артикуляції звуків немає.

IIпара.Глядачний нерв(n.>Opticus).При визначенні зовнішнього поля зору хворий бачить молоточок під кутом 90 градусів, внутрішнє поле зору - 60 градусів, верхня межа - 60 градусів , нижня межа – 70 градусів.

III,IV,VIпари.Окоруховий, блоковий, що відводить нерви.(n. Oculomotorius, n. Trochlearis, n. Abducens).Очні щілини шириною 2 см, D>S. Рухи очних яблук у повному обсязі. Зіниці: діаметр 5 мм., D=S, пряма реакція на світло жива, при закритті ока співдружньорозширювалася зіниця незаплющеного ока, реакція на акомодацію виражена добре, недостатня реакція на конвергенцію справа. Косоокість, диплопія, ністагм, птоз відсутні, параліч погляду не виявлено. Плаваючі рухи очних яблук, офтальмоплегія, екзофтальм, енофтальм відсутні.

Vпара.Трійчастий нерв.(n.Trigeminus).Тиск на точки виходу гілок трійчастого нерва (надочникова, підочкова та підборідна) безболісно. Болі та парестезії в області особи відсутні. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри обличчя за периферичним та сегментарним типом (зони Зельдера) не змінена, чутливість слизової рота, носа, язика збережена. Рухи нижньої щелепи у повному обсязі.

Роговичний (корнеальний), кон'юнктивальний, нижньощелепний рефлекси збережені.

VIIпара.Лицовий нерв.(n.Facialis).Під час огляду області обличчя: ліва носогубна складка згладжена, права добре виражена. При спробі надути щоки відзначається несиметричність: "парусит" ліва щока, при спробі показати зуби ротова щілина набуває вигляду «тенісної ракетки зі зверненою вліво рукояткою». При наморщуванні чола, заплющуванні очей, нахмуруванні брів асиметрії немає.

VIIIпара.Слуховий та переддверно-равликовий(n.Vestibulocochlearis) нерви. Гострота слуху на розмовну та шепітну мову близько 6м на праве вухо, близько 4м на ліве вухо. Шуму у вухах, гіперакузії немає. Відзначається запаморочення кілька разів на день.

IX та X пари.Мовокоглоточний(n.Glossopharingeus)іблукаючий(n. Vagus)нерви. Ковтання не порушено. Дисфагія відсутня. Фонація у нормі. Артикуляція мови не порушена. Параліч голосових зв'язок відсутній. Смаковий аналізатор: відчуття солоної, кислої, солодкої (задньої 1/3 язика) збережено. Рефлекс м'якого піднебіння, глотковий рефлекс у нормі.

XIпара.Додатковий нерв.(n.Accesorius).Піднімання плечей і поворот голови в нормі. Напруга та трофіка грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів не змінені. Кривошия відсутня.

XIIпара.Під'язичний нерв.(n.Hypoglossus).Спостерігається легка девіація ліворуч. Атрофія м'язів язика відсутня. Фібрилярних смикань немає.

Під час огляду, пальпації, вимірювання обсягу м'язів атрофії, гіпотрофії, псевдогіпертрофії не виявлено. «Крилоподібні лопатки», «осина» талія, гіперлордоз поперекового відділу хребта, контрактури м'язів, фібрилярні та фасцикулярні посмикування м'язів, гіперкінези кінцівок, тулуба та голови, генералізовані та рухові парціальні напади не виявлені. Є оліго-і брадикінезія лівих кінцівок.

При визначенні активних рухів хворий здійснює рухи правою ногою та правою рукою в повному обсязі та з нормальною швидкістю. Ліві рука і нога: активні рухи в плечовому, ліктьовому, променезап'ястковому, тазостегновому, колінному, гомілковостопному суглобах, рух пензля, стопи та пальців трохи обмежені.

При визначенні сили м'язів у правих руці та нозі сила м'язів у нормі, у лівих кінцівках знижена (слабкість – 3б). Виявлено симптом зубчастого колеса зліва.

ПробаБарре по черзі піднімаємо над ліжком кожну кінцівку хворого. Справа проба негативна: підняті над ліжком рука і нога утримуються у приданому їм положенні. Зліва проба позитивна, оскільки ліві рука та нога поступово опускаються.

М'язовий тонус розгиначів та згиначів, що приводять і відводять м'язів, пронаторів та супінаторів задовільний праворуч, зліва – підвищений.

Сухожильні: з двоголовою (С5-С6), триголовою м'язів (С7-С8); колінні (L3-L4), ахіллові (S1-S2) праворуч в нормі, зліва - підвищені.

Кісткісні:п'ястково-променевий (С5-С8) - зліва підвищений.

Шкірні:черевні (верхній Д7-Д8, середній Д9-Д10 та нижній Д11-Д12) збережені.

Патологічні рефлекси:кистьові (верхній рефлекс Россолімо, Якобсона-Ласка) негативні з обох сторін. Викликаються стопні розгинальні (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) та згинальні (Бехтерева-Менделя, Жуковського-Корнілова) зліва. Клонусів сто та колінних чашок не виявлено.

Дослідження координації рухів.Пальценосова, вказівна, п'ятково-колінна проби справа в нормі, зліва утруднені. Інтенційний тремор при пальценосовій пробі зліва. Адіадохокінез зліва. У позі Ромбега нестійкий.

Чутливасистема.Правостороння гемігіпестезія (ліворуч больові відчуття менш яскраві, ніж праворуч) температурна і тактильна чутливість зліва знижені). М'язово-суглобова чутливість порушена зліва.

Симптоми натягу Лассега, Нері, Вассермана негативні. Болючості сонячного сплетення, шийних симпатичних вузлів не відзначає. При пасивному русі повністю розслаблених пальців почуття руху збережено з обох боків. Предмети дізнається (стереогноз непорушено). Знаки, написані на шкірі, називає (двовимірно-просторове почуття не порушено).

Менінгіальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптоми Брудзинського не визначаються.

Висновок:Синусовий ритм із частотою серцевих скорочень 78 за хвилину. Горизонтальне положення електричної осі серця.

Ознаки гіпертрофії лівого желудочка.