Історії хвороб
Кафедра хірургічних хвороб №1
П.І.Б. хворий: XXX XXX XXX
Вік: 23.01.1942 (63 роки)
1. Основний: Рубцова стриктура стравоходу. Стан після пластики стравоходу.
3. Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба ІІІ ступінь, ІІІ стадія, дуже високий ступінь ризику.
Куратор: студентка 5 курсу * групи
м. Ростов-на-Дону, 2005
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
П.І.Б.: XXX XXX XXX
Вік: 63 роки
Хвора скаржиться на непрохідність штучного стравоходу, блювання, загрудинний біль.
III. ANAMNESIS MORBI
IV. ANAMNESIS VITAE
Хвора XXX X. X. народилася в робітничій сім'ї, 1-ою дитиною. Росла і розвивалася відповідно до віку. У дитинстві перенесла кір, на інші дитячі інфекційні захворювання не хворіла.
Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання у себе та в сім'ї заперечує.
Умови побуту задовільні.
Операції: 1961 р. – апендектомія
Квітень 2005 р. - тотальна товстокишкова пластика
стравоходу з ретростернальним розташуванням трансплантату, гастростомія
2000 р. перенесла інсульт.
Гемотрансфузію не проводилося.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Алергологічний анамнез сприятливий.
Епідеміологічний анамнез: протягом 10 днів на інфекційні захворювання не хворіла, за межі Ростовської області не виїжджала, з інфекційними хворими контакту не мала.
Гінекологічний анамнез: вагітності 2, пологів 2. вагітності у 19 років, 24 роки. Протікали нормально, гіпертонічних кризів не було.
Шкідливих звичок не має.
Експертний анамнез: пенсіонер, не працює
V. STATUS PRAESENS
Стан хворийзадовільний.
Становище хворий активне. Свідомість ясна.
Гіпостенічного типу статури. Зріст 170 см, вага 58 кг.
Шкіра суха, нормального фарбування, зниженої еластичності.
Підшкірна клітковина слабо виражена.
Доступні пальпації лімфовузли не збільшені, еластичні, рухливі, не спаяні один з одним і оточуючими тканинами, шкіра над ними без виразок.
М'язи слабкого ступеня розвитку, зниженого тонусу, безболісні.
Кістки не викривлені, без деформацій, безболісні.
Суглоби не збільшені, без деформацій з нормальною активною та пасивною рухливістю, безболісні, без зміни забарвлення та температури шкіри над ними.
Огляд грудної клітки
Грудна клітина гіпостенічної форми, симетрична, обидві половини беруть участь в акті дихання однаково, змішаний тип дихання, частота дихання у спокої 15 дихальних рухів на хвилину, дихання глибоке, ритмічне.
Пальпація грудної клітки
Грудна клітка резистентна, безболісна, голосове тремтіння над усією поверхнею легень у нормі.
Порівняльна перкусія грудної клітки
Перкуторний звук над усією поверхнею легких ясний легеневий.
Висота стояння верхівок
Попереду: зліва 3 см, праворуч 3 см
Ззаду: зліва – рівень остистого відростка З VII, праворуч – рівень остистого відростка З VII.
Ширина полів Креніга:
Нижні межі легень
Остистий відросток Th XI
Рухомість нижнього краю легень
права легеня (см)
ліве легке (см)
У легенях тверде везикулярне дихання.
Огляд області серця та судинпатології не виявлено.
Пальпація області серця та судин
Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї за середньоключичною лінією, розлитою, високою, посиленою, резистентною.
Пульс на променевих, стегнових, сонних, задній артерії гомілки, артерії тилу стопи однаковий, ритмічний, 76 за хвилину, твердий, нормального наповнення, підвищеної величини.
Перкусія меж відносної тупості серця та судинного пучка
Висота стояння правого бані діафрагми VI ребро
Права межа 1 см назовні від правого краю грудини по IV міжребер'ю
Ліва кордон у V міжребер'ї за середньоключичною лінією
Верхня межа на рівні III ребра на 1 см назовні від лівої грудинної лінії
Діаметр серця 15 см
Правий контур серця IV міжребер'я на 1 см назовні від правого краю грудини
III М.Р. 0.5 см назовні від правого краю грудини
II м.р. по правому краю грудини
Лівий контур серця V м.р. по середньоключичній лінії
IV м.р. 2 см назовні від лівої грудинної лінії
III М.Р. 1 см назовні від лівої грудинної лінії
II м.р. по лівому краю грудини
Розмір судинного пучка у II м.р. 6 см
Перкусія меж абсолютної тупості серця
Права по лівому краю грудини IV м.р.
Ліва на 3 см досередини від середньоключичної лінії по V м.р.
Верхня на IV ребрі на 1 см ліворуч від лівої грудинної лінії
Аускультація серця та судин
Тони серця приглушені. Акцент II тону над аортою.
На лівій руці 165/95 мм.рт.ст.
На правій руці 160/90 мм.
Мова волога без нальоту та виразок, нормальної форми та величини.
Огляд:живіт звичайної форми, симетричний з обох сторін, в акті дихання бере участь, вени не розширені, грижових випинань, висипу, пігментацій немає.
Перкусія:тимпанічний звук.
Аускультація:перистальтика нормальна, шуму тертя очеревини немає.
Поверхнева пальпація: безбезболісний, дефектів м'язів, набряклості передньої черевної стінки, гриж, пухлин немає, біла лінія, підшкірна жирова клітковина, пупкове кільце без змін.
Східний відділ ободової кишки промацується у вигляді гладкого безболісного циліндра, діаметром 3 см, рухливість 3 см.
Сліпа кишка безболісна, м'яка, еластична, діаметр 3 см, рухливість 4 см.
Висхідна обода кишка гладка, рівна, еластична, безболісна, злегка рухлива.
Термінальний відрізок клубової кишки гладкий циліндр діаметром 1см, рухливість 5см, безболісний.
Велика кривизна шлунка пальпується у вигляді еластичної, рівної, безболісної, складки на 4 см вище за пупок, поверхня шлунка гладка.
Пілоричний відділ шлунка безболісний.
Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді валика 2см в діаметрі, не бурчить, безболісна, поверхня гладка, рівна.
Печінка безболісна, край рівний з гладкою поверхнею, розташовується на краю реберної дуги.
Селезінка не пальпується.
Підшлункова залоза не пальпується.
Жовчний міхур не пальпується.
Розмір печінкової тупості
нижній край VI ребра
на 2 см нижче краю реберної дуги
нижній край VI ребра
нижній край реберної дуги
нижній край VI ребра
нижній край реберної дуги
Розміри печінки по Курлову
По середньоключичній лінії 9 см
По серединній лінії 8 см
Косий розмір по лівій реберній дузі 7 см
Верхня межа IX ребро по l. axillaris media sinistra
Нижня проходить по XI ребру по l. axillaris mediasinistra
Верхньо-нижній – 5 см.
Переднє-заднє – 7 см.
При огляді поперекової області почервоніння та набряклості шкіри немає. Нирки ні вертикальному, ні горизонтальному положенні на пальпуються. Передні та задні сечоводні точки безболісні. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовипускання вільне безболісне.
Скарг немає, щитовидна залоза не збільшена, при пальпації безболісна.
Хвора правильно орієнтується у просторі, часі, особистості. Контактна, правильно відповідає питанням, порушення сну немає. Стан зіниць та зорових рефлексів у нормі. реберної дуги 26 років.
VI. STATUS LOCALIS
Порушення ковтання за рахунок появи почуття тяжкості за грудиною через 5-6 с після ковтання їжі, при ковтанні рідкої їжі цього не спостерігається. Ковтальні рухи обережні.
Ротова порожнина без змін.
VII. ПОПЕРЕДНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Основний: рубцева стриктура стравоходу. Стан після пластики стравоходу.
Супутній: гіпертонічна хвороба ІІІ ступінь, ІІІ стадія, дуже високий ступінь ризику.
VII. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові
УЗД судин шиї
VIII.РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. ВИСНОВКИ ФАХІВЦІВ.
еритроцити 3,7 x 10 12 /л
Лейкоцити 4,4 х10 9 /л
2) Біохімія крові
заг. білок – 82 г/л
Креатинін 0,118 мм/л
Щел. фосфатаза 84 Од/л
Білірубін 15 мколь/л прямий – ні, непрямий – 15 мкмоль/л
Кількість 50 мл
Питома вага 1010
Епітелій 1-3 в х”
Лейкоцити 1-2 в х”
Електрична вісь не відхилена, ритм синусовий, ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Набряк, гіперемія слизової оболонки анастомозу, у просвіті стравоходу лігатури.
Трансплантат вільно проходимо.
Слизова оболонка шлунка рожева, витончена, простежується судинний малюнок.
Висновок: стан після хімічного опіку стравоходу, накладання сполучення стравохідно-товстокишкового. Анастомозит. Хронічний атрофічний гастрит.
6) УЗД судин шиї
Атеросклероз артерій із незначним стенозуванням. Ознаки гіпертонічної мікроангіопатії. Ознаки вертебральної компресії обох хребетних артерій.
7) На рентгенограмі- розширений проксимальний фрагмент природного стравоходу. Настає регургітація і штучний стравохід завись не надходить.
IX. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Дисфагія може спостерігатися при рубцевій стриктурі стравоходу, ахалазії кардії, доброякісних та злоякісних новоутвореннях стравоходу та середостіння.
Однак при ахалазії кардії дисфагія пов'язана часто з нервовою напругою, може залежати від температури їжі, що приймається, бути «парадоксальною», у хворої ж немає зв'язку дисфагії і болів з нервовим збудженням (немає емоційної лабільності).
Для доброякісних новоутворень стравоходу та середостіння характерний тривалий розвиток протягом кількох років та поступове, постійне прогресування симптоматики, тоді як у хворої дисфагія розвинулася гостро та надалі утримувалася на відносно постійному рівні; для доброякісної пухлини стравоходу характерний рентгенологічний симптом «козирка» та характерні дані гістологічного дослідження, у хворої звуження стравоходу різке, а пригістологічному дослідженні виявлено езофагіт, що зустрічається при рубцевій стриктурі стравоходу; при пухлини середостіння не відбувається змін слизової оболонки стравоходу виявлених у нашої хворої, і сама пухлина може візуалізуватися на рентгенограмі.
Дисфагія при злоякісних новоутвореннях може розвиватися досить швидко, але все-таки не так гостро як у хворої, а при гістологічному дослідженні виявляється клітинна та тканинна атипія.
Виходячи з усього цього, можна зробити висновок про наявність у цієї хворої саме рубцевої стриктури стравоходу.
X. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.
Набряк, гіперемія слизової оболонки анастомозу, у просвіті стравоходу лігатури.
Трансплантат вільно проходимо.
Слизова оболонка шлунка рожева, витончена, простежується судинний малюнок.
Висновок: стан після хімічного опіку стравоходу, накладання сполучення стравохідно-товстокишкового. Анастомозит. хронічний атрофічний гастрит;
На рентгенограмі розширений проксимальний фрагмент природного стравоходу. Настає регургітація і штучний стравохід завись не надходить.
можна поставити наступний клінічний діагноз
Основний: Рубцова стриктура стравоходу. Стан після пластики стравоходу
Супутній: гіпертонічна хвороба ІІІ ступінь, ІІІ стадія, дуже високий ступінь ризику.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Проведення операції – ревізія післяопераційної рани на шиї, проксимального відділу стравоходу.
Протокол перебігу анестезії
Премедикація – реланіум 10 мг внутрішньовенно
Атропін 0,5 мг, димедрол 10 мг, промедол 20 мг внутрішньовенно
Вид анестезії - ЖВА з міоплегією + ШВЛ
Водний наркоз – тіопентал NA – 200 мл внутрішньовенно, кетамін – 100 мг внутрішньовенно
Висновок:перебіг анестезії гладкий, гемодинаміка зі схильністю до гіпертензії.
Операція: ревізія післяопераційної рани на шиї, проксимального відділу стравоходу.
Знеболення: ендотрахеальний наркоз.
У положенні хворий на спині з відвернутою праворуч головою, зроблений розріз шкіри по старому післяопераційному рубцю на шиї. У зв'язку з неможливістю виділити стравохід (велика кількість рубців, незручний доступ на шиї), прийнято рішення робити повторну операцію - тораскопію з видаленням ендоскопічним природного стравоходу. Рана вшита, хвора переведена у відділення для подальшого спостереження медичним персоналом.