ЮВЕНІЛЬНИЙ РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ, EUROLAB, Наукові статті
Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) або ювенільний хронічний артрит – термін, що поєднує клінічно різнорідну групу ідіопатичних артритів, що розвиваються у дітей віком до 16-річного віку. Міжнародною Лігою боротьби з ревматизмом у 1997 р. було запропоновано таку класифікацію ЮРА:
• Поліартрит (позитивний за ревматоїдним фактором)
• Поліартрит (негативний за ревматоїдним фактором)
У даній класифікації об'єднані групи однорідні захворювання відповідно до їх клінічними проявами і течією.
За результатами різних досліджень, поширеність ЮРА становить від 2 до 19 випадків на рік на 100 000 населення, причому частота захворювання варіює в різних етнічних групах, у зв'язку з чим в етіології даної патології передбачається генетична схильність, а також вплив навколишніх факторів, таких як кліматичні та географічні умови. Деякі дослідники розглядають як можливу причину розвитку ЮРА вірус грипу.
Клінічні прояви Системний артрит
Початок захворювання відзначається в основному в 2-річному віці, але може зустрічатися і у однорічних дітей. Хлопчики та дівчатка уражаються з однаковою частотою. Системний артрит у дорослих, відомий під назвою хвороби Стілла, трапляється рідко. Основні клінічні прояви - лихоманка (до 40 ° С), пік якої припадає на денний час, транзиторний плямисто-папульозний висип і артрит. Серед інших симптомів відзначаються серозит, гепатоспленомегалія та генералізована лімфаденопатія. Діагноз підтверджується наступними лабораторними показниками (під час гострої фази): підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), збільшена концентрація С-реактивного білка (СРБ),нейтрофільний лейкоцитоз та тромбоцитоз. З часом (у середньому 3-4 роки) системні прояви зменшуються, провідним симптомом стає поліартрит.
Найчастіше системного артриту середнього ступеня тяжкості захворювання проходить спонтанно. Симптоматична терапія полягає у застосуванні нестероїдних протизапальних засобів (НСПЗЗ). Гарячка купірується ібупрофеном у дозі 40-50 мг/кг на день (в 3-4 прийоми) або напроксеном у добовій дозі до 20 мг/кг. У тяжких випадках потрібне призначення кортикостероїдів у високих дозах (1-2 мг/кг).
Нелікований системний артрит може призвести до синдрому активації макрофагів (відомому як і гемофагоцитарний синдром) з високим рівнем смертності. У цих випадках рекомендується внутрішньовенне введення послідовно метилпреднізолону та циклоспорину. При розвитку амілоїдозу ефективним є призначення хлорамбуцилу, проте застосування цього препарату обмежене у зв'язку з вираженими побічними реакціями.
При олігоартриті уражаються не більше 4 суглобів (зазвичай променево-зап'ястковий, колінний і гомілковостопний). При цьому типі хвороби, особливо у дівчаток, часто виявляються антинуклеарні антитіла та увеїт. Загальний стан, як правило, не страждає; у зв'язку з раннім віком діти не можуть точно визначити локалізацію болю. Однак при докладнішому опитуванні батьків виявляються лабільність настрою, апетиту та поведінки дитини. У більшості випадків ШОЕ залишається нормальною.
Лікування спрямоване на усунення запального процесу за допомогою НСПВС, фізіотерапії та лікувальної фізкультури. Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів є ефективним і безпечним. Прогноз при даній формі Юра сприятливий, ремісія настає через 4-5 років.
На початку захворювання уражається не більше 4 суглобів, проте протягомПершого року хвороби кількість уражених суглобів збільшується. Найчастіше ШОЕ підвищується одночасно з появою ранніх клінічних ознак - тугоподвижности суглобів; пізніше приєднуються опухання та локальне підвищення температури в ділянці суглобів.
Результати проведених досліджень показали ефективність перорального застосування метотрексату у дозі 15-20 мг/м2 один раз на тиждень.
Юра, що починається з поліартриту, зазвичай зустрічається у підлітків і нагадує перебіг ревматоїдного артриту у дорослих. У хворих цієї групи відзначаються переважно скутість та контрактури суглобів, що потребують оперативного втручання. Найчастіше ревматоїдний чинник (РФ) відсутня. Поширеність РФ-позитивного артриту низька (у Великій Британії - 3%), при цьому прогноз менш сприятливий.
У лікуванні, крім НСПЗЗ, може бути використаний метотрексат перорально у дозі 10 мг/м2 1 раз на тиждень. У тяжких випадках дозу препарату можна збільшити до 1 мг/кг, при цьому вводити метотрексат слід парентерально (переважно підшкірно).
Клінічними ознаками даного захворювання є одностороннє (асиметричне) ураження суглобів нижніх кінцівок, еnthesitis та гострий передній увеїт, що зустрічаються у хлопчиків-підлітків. Як правило, у пацієнтів виявляється фенотип HLA-B27. Вважається, що клінічна картина даного захворювання відповідає анкілозуючий спондиллоартрит дорослих з тією відмінністю, що при Enthesitis артриті уражаються тільки периферичні суглоби (не зачіпається крижово-клубове зчленування).
Терапією вибору при периферичному артриті є застосування сульфасалазину в дозі 2-3 г/кг на додаток до НСПЗЗ (індометацину). У тяжких випадках рекомендується призначення метотрексату. В ціломупрогноз при цьому захворюванні сприятливий.
При псоріатичному артриті класичне запалення дистальних міжфалангових суглобів поєднується із поразкою великих суглобів. Артрит часто має характер ерозивного. Діагноз можна запідозрити за наявності типових для псоріазу змін шкіри та нігтів. Ефективність використання метотрексату у хворих цієї групи остаточно не доведена.
Лікування та прогноз Юра
Системне запалення викликає загальну затримку та зупинку зростання, а локальне запалення призводить до прискореного зростання епіфізів кісток уражених суглобів. Крім загального нездужання, болю та деформації суглобів, можливий розвиток вторинного амілоїдозу – фатального ускладнення. У зв'язку з цим дуже важливо якомога раніше досягти ремісії. У більшості випадків домогтися цього дозволяє застосування метотрексату, який проте недостатньо ефективний при системних артритах. Комплексне лікування ЮРА забезпечується діями лікаря спільно з фізіотерапевтами, фахівцями з трудотерапії, дитячими та сімейними психологами, шкільними вчителями та, можливо, роботодавцями.
Використання методів молекулярної біології дозволило виявити генетичну схильність до ЮРА, у якій значної ролі грають антигени системи гістосумісності (HLA). Наприклад, встановлена висока поширеність антигенів HLA-DRВ1*0801 та *1401 у хворих на поліартрит, HLA-DRВ1*0101 та 0801 у пацієнтів з олігоартритичною формою ЮРА. Також доведено поєднання антигену HLA-B27 з анкілозуючим спондилітом та HLA-DRВ1*0401 з РФ-позитивним поліартритом.
Гістологічні дослідження синовіальної оболонки уражених суглобів демонструють її потовщення та рясну інфільтрацію мононуклеарами, представленими переважно активованими Т-лімфоцитами. Цедозволяє припускати, що взаємодія рецепторів Т-клітин з пептидами HLA відіграє у патогенезі ЮРА.
Також добре відомо про роль моноцитарних цитокінів, що продукуються при ЮРА усередині суглоба та в організмі в цілому. Ефекти цих молекул можна поділити на прозапальні (інтерлейкіни 1 і 12, фактор некрозу пухлини a, g-інтерферон) і протизапальні (інтерлейкіни 1ra, 10 і 13, розчинні рецептори для ФНП-а та ФНП-b). Дисбаланс між прозапальними та антизапальними цитокінами може призводити до захворювання.
Детальне розуміння механізмів, що лежать в основі ЮРА, можливо, призвело б до розробки нових підходів до терапії цього захворювання.
Великий інтерес представляють дослідження, спрямовані на пошук та ідентифікацію генів, асоційованих із різними типами ЮРА. Важливе значення має також встановлення "пускових" механізмів, відповідальних за розвиток захворювання та вивчення епідеміологічних закономірностей. В даний час вивчається ефективність нових терапевтичних препаратів, дія яких спрямована на нормалізацію балансу цитокінів. Організація відкритих рандомізованих досліджень є запорукою досягнення успіхів у терапії ЮРА протягом найближчого десятиліття.
Woo P, Wedderburn LR. Juvenile chronic arthritis. Lancet 1998; 351: 969-73.