Кардіогенний шок при інфаркті міокарда
Кардіогенний шок проявляється сплутаністю свідомості, адинамією, зблідненням шкірних покривів, появою холодного та липкого поту, акроціанозом, задишкою, тахікардією, сильною гіпотонією, що поєднується зменшенням пульсового тиску, олігоанурією. Лабораторні дослідження виявляють характерну для ГІМ динаміку специфічних ферментів: трансамінази, ЛДГ, КФК та ін.
Справжній кардіогенний шок
Лікування:
- анестезія;
- симпатоміметики;
- гепарин;
- фібринолітичні препарати;
- реополіглюкін;
- нормалізація кислотно-лужного стану;
- контрпульсація.
В основі розвитку істинного кардіогенного шоку лежить загибель понад 40% міокарда маси лівого шлуночка серця. Завданням лікаря є змусити частину міокарда, що залишилася живою, працювати за себе і «за того хлопця».
Вважається, що єдино правильним лікуванням істинного кардіогенного шоку є застосуваннясимпатоміметиків, які мають позитивний ефект при даному виді патології. Симпатоміметики з одного боку в системі мікроциркуляції підвищують тонус кровоносних судин, створюючи додатковий опір роботі серця, а з іншого – мають позитивний інотропний та хронотропний ефект, стимулюючи серцеві бета-рецептори. Головним завданням лікаря є підбір правильної індивідуальної дози препарату, щоб позитивний вплив на серце перекривав негативну дію на систему мікроциркуляції.
Рекомендованим препаратом для лікування істинного кардіогенного шоку єдопмін, який у малих дозах стимулює бета-рецептори серцевого м'яза, виявляючи інотропний ефект із зростанням ударного об'єму, не збільшуючи при цьому частотусерцевих скорочень. Таким чином, малі дози допміну за рахунок збільшення коронарного кровотоку повністю задовольняють потребу міокарда у кисні. Такий ефект досягається завдяки тому, що допмін у малих дозах розширює кровоносні судини нирок та кишечника, тоді як тонус інших кровоносних судин залишається незмінним. Внаслідок такої дії знижується загальна резистентність периферичного кровообігу, але тахікардія відсутня, оскільки збільшений об'єм серця повністю компенсує зниження резистентності.
Підбір доз допміну проводиться суто індивідуально, інфузії проводяться безперервно протягом кількох годин до кількох діб. Середньодобова доза для пацієнта вагою 70 кг становить близько 400 мг.
Рефлекторний шок
Лікування:
- анестезія;
- пресорні засоби;
- корекція об'єму циркулюючої крові.
В основі кардіогенного рефлекторного шоку лежить больовий синдром, інтенсивність якого може бути не пов'язана зі ступенем ураження міокарда. Рефлекторний шок може ускладнюватись порушенням судинного тонусу зі зниженням об'єму циркулюючої крові. При задній локалізації інфаркту міокарда даний варіант патології посилюється брадикардією, що викликає ще більше зменшення хвилинного обсягу серця, з подальшим зниженням артеріального тиску.
Характерним критерієм рефлекторного шоку є поєднане зниження центрального венозного тиску, об'єму циркулюючої крові, ударного об'єму та хвилинного об'єму серця.
Щоб збільшити приплив крові з периферичних судин, пацієнтові піднімають ноги і залишають у такому положенні, поклавши під них пару подушок. Для усунення брадикардії застосовують внутрішньом'язово або внутрішньовенно 0,1% розчинатропінуу дозі 0,5-1,0 мл.
У разі ознак дефіциту об'єму циркулюючої крові та початково низькому центральному венозному тиску лікування починається з внутрішньовенного введенняреополіглюкіну, який досить швидко сприяє якнайшвидшому відновленню об'єму циркулюючої крові, нормалізуючи порушені реологічні її властивості та покращуючи мікроциркуляцію. Добова доза реополіглюкіну не повинна перевищувати 1000 мл. При цьому його можна поєднувати з іншими плазмозамінниками, при цьому добовий об'єм інфузій може перевищувати 5 літрів.
Корекція дефіциту обсягу циркулюючої крові проводиться під постійним контролем центрального венозного тиску, погодинного діурезу та артеріального тиску.
Аритмічний шок
Лікування:
- анестезія;
- електроімпульсна терапія;
- електростимуляція серця;
- Антиаритмічні засоби.
В основі аритмічного кардіогенного шоку лежить порушення ритму та провідності у серцевому м'язі зі зниженням артеріального тиску та появою ознак шоку. Лікування аритмії купірує і ознаки шоку.
Ареактивний шок
Лікування:
- анестезія;
- симптоматична терапія.
В основі ареактивного кардіогенного шоку лежить порушення скорочувальної здатності міокарда, що викликається порушенням мікроциркуляції, газообміну, приєднанням ДВЗ-синдрому. Ареактивний шок може розвинутись навіть на тлі незначного ураження міокарда лівого шлуночка. Характерною ознакою ареактивного шоку є реакцію введення пресорних амінів.