Катетеризація центральних вен під ультразвуковим контролем.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів!Безпрецедентна чіткість, роздільна здатність, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.

Катетеризація центральних вен одна із необхідних заходів інтенсивної терапії критичних станів. Як правило, цю операцію лікарі роблять на підставі знань про нормальну анатомію, керуючись зовнішніми орієнтирами (ключиця, грудино-ключично-соскоподібний м'яз, яремна вирізка і т.д.). Однак існує безліч факторів, що ускладнюють налагодження судинного доступу у хворих, які перебувають у тяжкому стані: особливості статури, гіповолемія, шок, вроджені деформації та аномалії розвитку. У зв'язку з цим ймовірність таких важких ятрогенних ускладнень, що зустрічаються при катетеризації центральних вен, як пневмоторакс, гемоторакс, лімфоторакс та їх поєднань (при пораненні легені, вени, артерії або грудної лімфатичної протоки), залишається досить високою навіть при проведенні процедури досвідченими фахівцями.

Кількість ускладнень під час катетеризації центральних вен у дітей варіює від 2,5 до 16,6% при катетеризації підключичної вени (James, Myers, Blackett et al.) та від 3,3 до 7,5% при катетеризації внутрішньої яремної вени (Prince et al., Hall, Geefhuysen). За нашими даними, ускладнення при катетеризації внутрішньої яремної вени до застосування попереднього ультразвукового дослідження (УЗД) зустрічалися в 11% випадків. Все це спонукало лікарів-дослідників шукати шляхи візуалізації вени з метою зниження частоти ускладнень.

Матеріал та методи

Обстежено понад 300хворих дітей при катетеризації центральних вен з невідкладними станами, спричиненими інфекційними захворюваннями, віком від 1 місяця до 14 років з масою тіла від 2,6 до 62 кг. Для дослідження використовувалися ультразвуковий сканер SonoAce-Pico (фірма "Medison", Південна Корея) з можливістю колірного доплерівського картування, мікроконвексний датчик із змінною частотою від 4 до 9 МГц. У своїй практиці ми застосовували статичну та динамічну методики ультразвукового наведення.

Статична методика: контрольне УЗД з візуалізацією судин, що цікавляться, виконувалося безпосередньо перед пункцією центральних вен, розмітка на шкірі наносилася до стерилізації операційного поля (рис.1). УЗД проводилося у двох взаємно перпендикулярних площинах у поперечному та сагіттальному (подовжньому) перерізі між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза при дослідженні внутрішньої яремної вени (рис. 2, 3) та в пахвинній складці при дослідженні стегнової вени. За допомогою попереднього УЗД визначали глибину розташування вени від поверхні шкіри, безпосередньо перебіг венозного стовбура, діаметр вени, діаметр артерії, взаємне розташування вени та артерії, ступінь скорочення (спадання) внутрішньої яремної вени на вдиху за наявності гіповолемічного стану.

Мал. 1.Попередня розмітка розташування внутрішньої яремної вени.

Мал. 2.Нормальне розташування та розміри внутрішньої яремної вени та сонної артерії при дослідженні в поперечному перерізі.

Мал. 3. Нормальне розташування і розміри внутрішньої яремної вени і сонної артерії при дослідженні в поздовжньому перерізі (сонна артерія знаходиться глибше внутрішньої яремної вени).

У дітей раннього віку УЗД та катетеризація вени здійснювалися під загальноюанестезією (інгаляційний масочний наркоз фторотаном або внутрішньовенне введення кетаміну у поєднанні з дормікумом), у старших дітей - під місцевою анестезією 1% розчином лідокаїну, при необхідності проводилася седація дормікумом. Катетеризація центральних вен виконувалася за методикою Сельдінгера.

Динамічна методика відрізняється від статичної тим, що в операційне полі встановлюється стерильний датчик і пункція судини проводиться під ультразвуковим наведенням як реального часу. При динамічній методиці ультразвукового наведення нами використовувався як згаданий вище сканер SonoAce-Pico, так і спеціальний ультразвуковий сканер для катетеризації центральних вен Site-Rite 5 (виробництва BARD Access, США) з лінійним мультичастотним датчиком від 5 до 11 МГц, оснащеним напрямною. Стерильність датчика в області операційного поля підтримувалася шляхом одягання на датчик спеціальних одноразових стерильних "рукавів" або як альтернативний і більш дешевий варіант використання стерильної рукавички.

Результати та обговорення

Дані УЗД показали, що з усіх центральних вен найменшу глибину розташування має внутрішня яремна вена (глибина від 4 до 9 мм незалежно від віку хворого).

Нами були встановлені фактори ризику безуспішних пункцій та катетеризації незалежно від досвіду лікаря. До таких факторів належать аномалії розвитку судин шиї та ступінь спадання (зменшення діаметра вени) під час вдиху в умовах гіповолемії.

Так, у 3% спостережень нам вдалося виявити різні аномалії розмірів та розташування судин шиї, за наявності яких успішні пункція та катетеризація внутрішньої яремної вени практично були неможливими. Аномалії умовно були поділені на аномалії розмірів тарозташування судин. У нормі внутрішня яремна вена перебуває більш поверхово і латерально стосовно сонної артерії (див. рис. 2).

При аномалії розмірів відзначалося нормальне розташування внутрішньої яремної вени та сонної артерії, проте діаметр внутрішньої яремної вени був меншим за діаметр сонної артерії (рис. 4).

Мал. 4.Аномалія розміру внутрішньої яремної вени при її нормальному розташуванні (вена менша за сонну артерію і має округлий вигляд).

При аномалії розташування відзначалося зворотне розташування судин: внутрішня яремна вена перебувала глибше і медіально стосовно сонної артерії. Як правило, діаметр внутрішньої яремної вени при аномалії розташування судин був істотно меншим за діаметр сонної артерії (рис. 5). Усі аномалії мали односторонній характер.

Мал. 5.Аномалія розташування та розміру внутрішньої яремної вени (вена розташовується медіальніше артерії, її розмір істотно менше розміру артерії).

З метою визначення діагностичної значущості ступеня скорочення розмірів внутрішньої яремної вени (спадання) під час вдиху ми досліджували 10 здорових дорослих (медичний персонал) та в динаміці 50 хворих дітей з грубими волемічними порушеннями: при вступі до проведення інфузійної терапії та перед переведенням з відділення реанімації інтенсивної терапії після усунення волемічних розладів Нами було встановлено, що у здорової людини без ознак гіповолемії внутрішньої яремної вени має тенденцію до спаду під час вдиху в горизонтальному положенні, проте скорочення її розмірів не перевищує 25-30%. У той же час при виражених явищах гіповолемії відзначається спад внутрішньої яремної вени під час вдиху на 50% і більше до повного змикання.стінок вени. У хворих з гострими кишковими інфекціями та явищами зневоднення без ознак гострої дихальної недостатності спад внутрішньої яремної вени на вдиху більше 50% було розцінено нами як діагностичний критерій гіповолемії. Він знаходиться у тісному взаємозв'язку з іншими діагностичними ознаками та даними інструментальних досліджень. Ця ознака відповідає зниженню центрального венозного тиску менше 1 см вод.ст. та підвищення фракції викиду, за даними ЕхоКГ, понад 80%.

До методів профілактики спаду внутрішньої яремної вени відносяться: положення пацієнта при катетеризації зі зниженим головним кінцем (становище Тренделенбурга) та створення короткочасного надлишкового тиску під маскою під час наркозу, що збільшує кровонаповнення внутрішньої яремної вени та її діаметр на 25-50%.

Якщо катетеризація проводиться у дітей старшого віку під місцевою анестезією і дитина здатна співпрацювати з лікарем, то під час проведення проби Вальсальви відзначається збільшення діаметра вени у 1,5-2 рази.

Однією з проблем при катетеризації центральних вен є коректна позиція центрального венозного катетера, при якій його кінець повинен перебувати в порожнині верхньої порожнистої вени над правим передсердям. За даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, некоректна позиція центрального венозного катетера проти струму крові зустрічається у 0,5-18% випадків (у 5-18% при катетеризації v. subclavia та у 0,5-5% при катетеризації v. jugularis interna) . Найбільш частим варіантом некоректної позиції є розташування катетера в порожнині внутрішньої яремної вени при катетеризації однойменної підключичної вени (рис. 6). Нині є кілька методів верифікації позиції центрального венозного катетера: рентгено-контроль, ЕКГ-контроль; одним із них на практиці стає УЗД для уточнення положення центрального венозного катетера (рис. 7, 8).

Мал. 6.Рентгенографія. Некоректна позиція центрального венозного катетера, встановленого через вену підключичну (катетер розташований проти струму крові у внутрішній яремній вені).

Мал. 7. Той же катетер у просвіті внутрішньої яремної вени при поперечному скануванні.

Мал. 8.Центральний венозний катетер у просвіті внутрішньої яремної вени (подовжнє сканування).

При відпрацюванні динамічної методики використання сканера Site-Rite 5 "в одних руках", ефективного в дорослій практиці, у дітей раннього віку було пов'язано з низкою технічних труднощів, незважаючи на хорошу візуалізацію вени та точну відповідність спрямовуючої голки та її передбачуваної проекції на екрані (рис. 9). У дітей раннього віку через невеликі розміри вени, що пунктується (від 3,5 до 6 мм в діаметрі) при використанні цієї методики (див. рис. 9) утруднена чітка фіксація руки оператора, у зв'язку з чим з'являється висока ймовірність виходу частини просвіту голки з вени або, навпаки, перфорації дальньої стінки вени. І те, й інше може призвести до проникнення провідника в паравазальну клітковину, що унеможливлює проведення катетера в судинне русло і може сприяти утворенню гематоми шиї, а це ускладнює завдання при наступних пункціях. Ефективне використання динамічної методики, з погляду, можливе лише за наявності асистента (рис. 10). При використанні динамічної методики ми мали досвід пункції внутрішньої яремної вени та встановлення центрального венозного катетера через зовнішню яремну вену та ніжку грудино-ключично-соскоподібного м'яза, у зв'язку з чим вважаємодоцільним проводити передопераційну розмітку анатомічних орієнтирів: розташування зовнішньої яремної вени та контурів грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Мал. 9.Пункція внутрішньої яремної вени (динамічна методика) за допомогою ультразвукового сканера Site-Rite 5.

Мал. 10.Пункція внутрішньої яремної вени (динамічна методика) за допомогою асистента та ультразвукового сканера SonoAce-Pico.

В даний час невідповідність величини датчика та розмірів операційного поля у дітей з масою тіла менше 5 кг, на жаль, роблять ефективність використання динамічної методики цього контингенту хворих дуже проблематичною.

Попереднє ультразвукове сканування дозволило виявити можливі аномалії розташування судин шиї у 3% спостережень, за наявності цих аномалій різко зростає ризик ускладнень під час пункції та катетеризації внутрішньої яремної вени.

Виражена гіповолемія у інфекційних хворих без ознак гострої дихальної недостатності проявляється тенденцією до спаду внутрішньої яремної вени, що також є фактором ризику безуспішної пункції. Застосування методик, що підвищують внутрішньогрудний тиск, є ефективним для збільшення розмірів внутрішньої яремної вени та проведення успішної її пункції та катетеризації. Падіння внутрішньої яремної вени на вдиху більше 50% може вважатися діагностичним критерієм гіповолемії у хворих без ознак гострої дихальної недостатності.

Введення ультразвукового сканування до протоколу катетеризації центральних вен дозволило знизити кількість невдалих пункцій на 50%, а кількість ускладнень при катетеризації внутрішньої яремної вени – з 11 до 1,5%.

Література

Ультразвукове дослідження у невідкладній медициніО.Дж.Ма, Дж.Р.Матіер. БІНОМ. 2007. 390 с.
Ультрасонографічний контроль катетеризації центральних вен. Jeffrey M. Rothshild. Новини анестезіології та реаніматології. 2007. N1. С. 49.
Биков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушин В.Д. Ультразвукове дослідження перед катетеризацією центральних вен у дітей // Вісник інтенсивної терапії. 2005. N4. С. 62.
Катетеризація підключичної вени: ультразвуковий контроль дозволяє менш досвідченим лікарям досягти кращих результатів. E. Gualtieri, S.A.Deppe. Вісник інтенсивної терапії. 2006. N4. С. 77.