Клінічна картина, діагностика та лікування мимовільного аборту - Акушерські кровотечі I
За клінічними проявами розрізняють:
- аборт у ході (повний та неповний);
Класифікація мимовільних абортів, прийнята ВООЗ, трохи відрізняється від такої, що використовується в Україні, об'єднавши викидень і аборт, що почався, в ходу в одну групу - неминучий аборт (тобто продовження вагітності неможливе).
Погрозливий аборт проявляється болями, що тягнуть внизу живота і попереку. Кров'янисті виділення із статевих органів відсутні. Тонус матки підвищений, шийка матки не укорочена, внутрішній зів закритий, тіло матки відповідає терміну вагітності. При УЗД реєструють серцебиття плода. Таку вагітність можна зберегти. Для цього вагітну треба направити до стаціонару, створити їй строгий постільний режим та провести відповідну терапію.
При аборті, що почався, до переймоподібних болів внизу живота приєднуються кров'янисті виділення в різній кількості в залежності від ступеня відшарування плодового яйця від стінки матки. Збудливість матки підвищена, зовнішній зів шийки матки може бути відкритий. І тут вагітність також можна зберегти.
Аборт у ході характеризується бурхливими, болючими сутичками та рясним кровотечею внаслідок відділення плодового яйця від стінки матки [45, 16]. Величина матки менше передбачуваного терміну вагітності, у пізніші терміни вагітності можливе підтікання навколоплідних вод. Внутрішній та зовнішній зів відкриті, елементи плодового яйця в каналі шийки матки або у піхву. Кров'янисті виділення можуть бути різної інтенсивності, частіше рясні. Зовнішній зів відкритий, його просвіт закритий плодовим яйцем, що відокремився. Лікування полягає у видаленні плодового яйця з порожнини матки шляхом вишкрібання.
Неповний аборт є подальшим розвитком переривання вагітності. У цьому випадку частинаПлодного яйця (найчастіше плід) виганяється з порожнини матки, а частина його (хоріон) залишається в матці. Хвора скаржиться на різкі переймоподібні болі внизу живота та рясні кров'янисті виділення. Зовнішній зів шийки матки розкритий, шийка матки вкорочена, в зіві є згустки крові або частини плодового яйця. Відсутність повноцінного скорочення матки і змикання її порожнини призводить до кровотечі, що продовжується, що в деяких випадках спричиняє велику крововтрату і гіповолемічний шок. Найчастіше неповний аборт спостерігають після 12 тижнів вагітності у разі, коли викидень починається з виливу навколоплідних вод. При бімануальному дослідженні матка менша за передбачуваний термін вагітності, кров'янисті виділення з каналу шийки матки рясні, за допомогою УЗД у порожнині матки визначають залишки плодового яйця, у II триместрі – залишки плацентарної тканини [157, 3]. Лікування полягає у вишкрібанні порожнини матки та видаленні залишків плодового яйця.
Повний аборт частіше спостерігають у пізні терміни вагітності. Плодне яйце виходить повністю із порожнини матки. При цьому вигляді аборту плодове яйце все вийшло з порожнини матки. Зовнішній зів шийки матки відкритий, матка частково скоротилася, кровотечі немає, але є мізерні виділення. При бімануальному дослідженні матка добре контурується, розміром менше терміну гестації, канал шийки матки може бути закритий. При повному викидні за допомогою УЗД визначають зімкнуту порожнину матки. Можуть бути невеликі кров'яні виділення. При повному аборті в ранні терміни вагітності в порожнині матки зазвичай залишається децидуальна оболонка, яка сприяє тривалим кров'янистим виділенням та створює загрозу для розвитку інфекції (децидуальний ендометрит). Тому після повного аборту у ранні терміни з метою видалення децидуальної оболонкивиробляють вишкрібання порожнини матки.
Всі ці аборти можуть бути інфікованими (септичними) і загрожують дуже важкими ускладненнями і високим відсотком смертності. Інфікований аборт - стан, що супроводжується лихоманкою, ознобом, нездужанням, болями внизу живота, кров'янистими, іноді гнійними виділеннями зі статевих шляхів [158,8]. При фізикальному огляді визначають тахікардію, тахіпное, дефанс м'язів передньої черевної стінки, при бімануальному дослідженні – хворобливу, м'яку консистенцію матку; канал шийки матки розширено.
Нерозвивається вагітність (антенатальна загибель плода) - загибель ембріона або плода при вагітності терміном менше 22 тижнів при відсутності експульсії елементів плодового яйця з порожнини матки і нерідко без ознак загрози переривання.
У діагностиці кровотеч і виробленні тактики ведення у І триместрі вагітності вирішальну роль грає оцінка швидкості та обсягу крововтрати.
Для встановлення діагнозу проводять ультразвукове дослідження (УЗД). При УЗД несприятливими ознаками щодо розвитку плодового яйця при маткової вагітності вважають:
- відсутність серцебиття ембріона з КТР понад 5 мм;
- відсутність ембріона при розмірах плодового яйця, виміряних у трьох ортогональних площинах, більше 25 мм при трансабдомінальному скануванні та більше 18 мм при трансвагінальному скануванні.
До додаткових ультразвукових ознак, що свідчать про несприятливий результат вагітності, відносять:
- аномальний жовтковий мішок, що не відповідає терміну гестації (більше), неправильної форми, зміщений до периферії або кальцифікований;
- ЧСС ембріона менше 100 за хвилину в терміні 5-7 тижнів;
- Великі розміри ретрохоріальної гематоми (понад 25% поверхні плодового яйця).
Мимовільний викидень слід диференціювати з доброякісними та злоякісними захворюваннями шийки матки або піхви. При вагітності можливі кров'яні виділення з ектропіону. Для виключення захворювань шийки матки проводять обережний огляд у дзеркалах, за необхідності кольпоскопію та/або біопсію.
Кров'янисті виділення при викидні диференціюють з такими при ановуляторному циклі, які нерідко спостерігають при затримці менструації. Відсутні симптоми вагітності, тест на субодиницю ХГЛ негативний. При бімануальному дослідженні матка нормальних розмірів не розм'якшена, шийка щільна, не ціанотична. В анамнезі може бути аналогічні порушення менструального циклу.
Диференціальну діагностику також проводять з міхуровим занесенням та позаматковою вагітністю.
При міхуровому заметі у 50% жінок можуть бути характерні виділення у вигляді бульбашок; матка може бути більшою за термін передбачуваної вагітності. Характерна картина при УЗД.
При позаматковій вагітності жінки можуть скаржитися на кров'яні виділення, білатеральний або генералізований біль; нерідкі непритомні стани (гіповолемія), відчуття тиску на пряму кишку або сечовий міхур, тест на ХГЛ позитивний. При бімануальному дослідженні відзначається болючість під час руху за шийку матки. Матка менших розмірів, ніж має бути на термін передбачуваної вагітності.
Можна пропальпувати потовщену маточну трубу, часто вибухання склепінь. При УЗД у матковій трубі можна визначити плодове яйце, при її розриві виявити скупчення крові в черевній порожнині. Для уточнення діагнозу показано пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви або діагностичну лапароскопію.
Метод лікування акушерських кровотеч І половини вагітностіобумовлений конкретними симптомами, а також віком пацієнтки, зацікавленістю у збереженні вагітності [122, 16]. Мають значення також технічні навички, досвід та кваліфікація лікаря. Лікування може бути медикаментозним чи хірургічним.
Мета лікування загрози переривання вагітності – розслаблення матки, зупинка кровотечі та пролонгування вагітності у разі наявності в матці життєздатного ембріона чи плода.
У США, країнах Західної Європи загрозливий викидень до 12 тижнів не лікують, вважаючи, що 80% таких викиднів - природний відбір (генетичні дефекти, хромосомні абберації).
В Україні загальноприйнята інша тактика ведення вагітних із загрозою викидня. При цій патології призначають постільний режим (фізичний та сексуальний спокій), повноцінну дієту, гестагени, вітамін E, метилксантини, а як симптоматичне лікування - спазмолітичні препарати (дротаверин, свічки з папаверином), рослинні седативні лікарські засоби (відвар собачої кропиви), вал .
У дієту вагітної обов'язково мають бути включені олігопептиди, поліненасичені жирні кислоти.
Гормональна терапія включає натуральний мікронізований прогестерон по 200300 мг/добу (переважно) або дидрогестерон по 10 мг двічі на добу, вітамін Е по 400 МО/добу.
Дротаверин призначають при виражених больових відчуттях внутрішньом'язово по 40 мг (2 мл) 2-3 рази на добу з наступним переходом на пероральний прийом від 3 до 6 таблеток на день (40 мг на 1 таблетку).
Метилксантини – пентоксифілін (7 мг/кг маси тіла на добу). Свічки з папаверином по 20-40 мг двічі на день застосовують ректально.
Необхідно відзначити, що ефект від застосування будь-якої терапії - медикаментозної (спазмолітики, прогестерон, препарати магнію та ін.) танемедикаментозний (охоронний режим) - у рандомізованих мультицентрових дослідженнях не доведено.
При вступі до стаціонару слід провести аналіз крові, визначити групу крові та резусприналежність.
При неповному аборті нерідко спостерігають рясну кровотечу, при якій необхідне надання невідкладної допомоги - негайного інструментального видалення залишків плодового яйця та вишкрібання стінок порожнини матки.
У процесі операції та після неї доцільно введення внутрішньовенно ізотонічного розчину натрію хлориду з окситоцином (30 ОД на 1000 мл розчину) зі швидкістю 200 мл/год (у ранні терміни вагітності матка менш чутлива до окситоцину). У зв'язку з тим, що окситоцин може чинити антидіуретичну дію, після спорожнення матки та зупинки кровотечі введення великих доз окситоцину має бути припинено. Проводять також антибактеріальну терапію, за необхідності лікування постгеморагічної анемії. Жінкам із резуснегативною кров'ю вводять імуноглобулін антирезус.
Доцільний контроль стану матки методом УЗД.
При повному аборті при вагітності терміном менше 14-16 тижнів доцільно провести УЗД і при необхідності - вишкрібання стінок матки, оскільки велика ймовірність знаходження частин плодового яйця та децидуальної тканини в порожнині матки. У пізніші терміни при матці, що добре скоротилася, вишкрібання не роблять.
Доцільним є призначення антибактеріальної терапії, лікування анемії за показаннями та введення імуноглобуліну антирезус жінкам з резуснегативною кров'ю. Після вишкрібання порожнини матки або вакуумаспірації рекомендують виключити використання тампонів і утримуватися від статевих контактів протягом 2 тижнів.
Планування наступної вагітності рекомендується не ранішеніж через 3 міс., у зв'язку з чим дають рекомендації щодо контрацепції протягом трьох менструальних циклів. Як правило, прогноз є сприятливим. Після одного мимовільного викидня ризик втрати наступної вагітності зростає незначно і досягає 18-20% порівняно з 15% за відсутності викиднів в анамнезі. За наявності двох послідовних мимовільних переривань вагітності рекомендують проведення обстеження до настання бажаної вагітності виявлення причин невиношування у цієї подружньої пари.
Отже, з урахуванням аналізу медичної літератури можна зробити такі висновки.
Акушерські кровотечі - найбільш часті та грізні ускладнення вагітності, пологів та післяпологового періоду. В акушерській практиці кровотечі продовжують залишатися найсерйознішою проблемою, оскільки в структурі материнської смертності вони посідають перше місце.
Факторами ризику акушерських кровотеч першої половини вагітності є анатомічні (інфантилізм), ендокринні, інфекційно-запальні, імунологічні фактори, порушення процесів формування плодового яйця (хромосомні, генні поломки), тромбофілії (вроджені або набуті синдроми порушення згортання).
Основні причини кровотеч першої половини вагітності – пов'язані та не пов'язані з патологією плодового яйця.
Діагноз мимовільного аборту зазвичай не становить труднощів і в залежності від рівня оснащення медичним обладнанням може ґрунтуватися на скаргах, які пред'являються хворий; даних загального та гінекологічного обстеження; результати кольпоцитологічного, гормонального та ультразвукового методів дослідження.
До «золотого стандарту» диференціальної діагностики позаматкової вагітності відноситься: аналіз сечі абокрові на ХГ, ультразвукове дослідження, пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.
Лікування акушерських кровотеч І половини вагітності може бути медикаментозним, хірургічним. Сучасними тенденціями в лікуванні акушерських кровотеч І половини вагітності є: застосування медикаментозного та хірургічного лікування
Медикаментозне лікування спрямоване на розслаблення матки, зупинка кровотечі та пролонгування вагітності у разі наявності у матці життєздатного ембріона чи плода.
Серед хірургічних методів акушерських кровотеч І половини вагітності виділяють інструментальне видалення залишків плодового яйця та вишкрібання стінок порожнини матки.
клінічна патологічна акушерська кровотеча