КЛІНІЧНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ДЕФІБРИЛЯЦІЇ СЕРЦЯ Методика підготовки хворого та техніка проведення
Методика підготовки хворого та техніка проведення електроімпульсної терапії викладені в інструкції Міністерства охорони здоров'я СРСР (1968), а також у ряді монографій та статей (В. П. Радушкевич, 1966;
Трансторакальна дефібриляція передсердь імпульсом струму описана в дисертаційній роботі В. В. Малкін (1949), виконаної під нашим керівництвом. Аналогічні експерименти, але у значно ширшому масштабі, проведені Б. М. Цукерманом та Н. Л. Гурвічем (1956). Патоморфологічні дослідження дозволили встановити, що навіть при багаторазових впливах імпульсом сильного струму в серці виникають незначні і швидкоминущі зміни (Л. Д. Кримський та ін, 1957; Zoll, Peleska, 1957). Ці дослідження створили передумову застосування електроімпульсного способу в практику.
Широкі дослідження різних аспектів застосування електроімпульсного методу дозволили встановити, що його ефективність при миготливій аритмії та споріднених їй формах порушення серцевого ритму варіює від 75 до 94% (В. А. Богословський, 1968; А. В. Недоступ, 1968; Л. В. Поморцева, 1968; А. І. Лукашевичуте, 1968; А. А. Задоя, 1969; Д. Ф. Кеслер, 1970; А. Л. Сиркін та ін., 1970; 3. І. Янушкевичус та ін, 1970; Lown, 1962, 1968; Szekely e. a., 1963; Oram e. a., 1963; Stephenson e. a.. 1965; Killip, 1968, та ін). При пароксизмальній тахікардії позитивний терапевтичний ефект вдається спостерігати майже у 100% хворих (В. Н. Семенов, В. Я. Тютюн, 1965; А. І. Лукашевичут, 1968). Lown (1968) повідомляє, що при суправентрикулярній формі тахікардії нормалізувати ритм вдається у 74% хворих, а при шлуночковій – у 98,4%.
Клінічні спостереження показали, що електроімпульсну терапію недоцільно застосовувати приекстрасистолії. Це цілком узгоджується з уявленням про збуджуючу дію струму на серці. Не можна очікувати терапевтичного ефекту і у випадках різкої синусової тахікардії (180-200 серцевих скорочень на хвилину і більше), яка іноді виникає в гострому періоді інфаркту міокарда, при передозуванні катехоламінів, а також у хворих на еклампсію (В. Я. Тютюн та ін. ., 1966; А. Л. Сиркін та ін., 1970; Л. E. Маневич та ін., 1974). Пригнічення моно-і гетеоротопного вогнища автоматії спостерігається, мабуть, лише при використанні надмірно сильних струмів (І. Е. Ганеліна та ін., 1970). При такого роду неадекватному впливі внаслідок пошкодження може розвинутися фібриляція шлуночків (Peleska, 1957; Castellanos e. a., 1964, та ін). Значно підвищується частота розвитку фібриляції у хворих, яким до електроімпульсної терапії призначалися препарати наперстянки (Castellanos e. а., 1964; Szekely e. a., 1969).
Гомзякова, 1968; В. Л. Дощіцін, 1968; А. В. Ігнатенко, 1968; В. Ф. Радзівіл, 1972, та ін). Всім протиаритмічним засобам притаманні тією чи іншою мірою серйозні недоліки, які перешкоджають або навіть виключають їх застосування з тяжкими ураженнями серцево-судинної системи:
1. Пригнічення основних функцій серця під впливом лікарських речовин часто набуває небезпечного характеру, що змушує припинити їх прийом.
2. Необхідність тривалого прийому препарату виключає можливість швидкого припинення аритмії.
3. Відсутність позитивного результату значної частини хворих.
4. Відносно велика кількість ускладнень.
5. Необхідність суворої диференціації типу аритмії для призначення медикаментів.
Внаслідок цього за наявності у хворих ознак небезпечних порушень кровообігу чи дихання.(кардіогенний шок, аритмічний колапс, гострий набряк легень) показання до застосування електроімпульсної терапії набувають характеру абсолютних (В. Я. Тютюн, 1965; А. Л. Сиркін та ін., 1970; І. Є. Ганеліна та ін., 1970; Т. М. Конторер, 1973, та ін). Цей метод має низку переваг перед лікарськими засобами:
1. При дії електричного імпульсу строго дозованої тривалості та сили в серці виникають лише оборотні та швидкоминущі зміни, які не мають помітного впливу на скорочувальну функцію міокарда.
2. Відносна безпека методу дозволяє багаторазово застосовувати його в одного і того ж хворого у разі рецидиву аритмії.
3. Терапевтичний ефект – відновлення номотопного ритму – настає негайно після дії на серці електричного імпульсу.
4. Електроімпульсна терапія високоефективна (75-100%) за різних форм порушення ритму.
Напруга розряду варіює залежно від розмірів грудної клітки, вгодованості хворого та, частково, від виду аритмії. Пароксизмальна тахікардія вимагає відносно меншої напруги (3000), ніж миготлива аритмія великої давності (4000). Клінічна практика показує доцільність випробування наступних напруг при електролікуванні миготливої аритмії залежно від статури:
Ефект електричної дії перевіряється на електрокардіографі, який включається негайно після розряду (його вимикають лише під час розряду). У разі збереження аритмії слід підвищити напругу на 500 В і повторити розряд. Відсутність ефекту може бути пов'язана не тільки з недостатністю напруги, але і недостатньо щільним контактом між електродами і шкірою. Тому слід перевірити ступінь зволоження марлевих.серветок на електродах і при повторному розряді щільніше притиснути електрод до грудної клітки хворого (задній електрод притискається вагою тіла достатньою мірою).
Електролікування хронічних аритмій серця не вирішує питання тривалому збереженні нормального ритму. У значної частини хворих на рецидив мерехтіння передсердь настає ще протягом першого року. Проблема повторного сеансу електроімпульсної терапії вирішується у кожному разі залежно від терміну збереження нормального ритму, виду аритмії, стану гемодинаміки тощо (Е. Д. Бровкович, 1971). У ряді випадків, наприклад, при рецидивах пароксизмальної тахікардії, її усунення необхідне за життєвими показаннями. Нам відомий хворий, у якого за 11 років виникло 67 нападів надшлуночкової тахікардії і щоразу вона усувалася лише електроімпульсною терапією.
Перед початком наркозу зазвичай починають краплинне внутрішньовенне переливання розчинів глюкози або поляризуючої суміші та проводять премедикацію (20 мг димедролу, 20 мг промедолу, 0,5 – 1 мг сірчанокислого атропіну). Останніми роками для премедикації широко використовують нейролептики (дроперидол) разом із атропіном. Слід підкреслити абсолютну необхідність застосування атропіну, особливо у хворих, яким електроімпульсна терапія проводиться за екстреними показаннями на фолі інтенсивного введення серцевих глікозидів, Р-блокаторів та інших фармакологічних агентів, які мають широкий спектр дії на функції серця.
Електроімпульсну терапію найчастіше проводять під внутрішньовенним барбітуровим наркозом, використовуючи тіопентал-натрію або гексенал. Препарат вводять дуже повільно у вену у вигляді 1% або менше 2% розчину. Для досягнення стадії поверхневої аналгезії у хворих з вираженими циркуляторними розладами зазвичай вводять небільше 200-300 мг одного із зазначених анестетиків.
Для забезпечення сеансу електроімпульсної терапії застосовують також анестетики ультракороткої дії (сомбревін, епонтол), які мають важливу перевагу, що на відміну від похідних барбітурової кислоти вони не надають помітного негативного впливу на функції серцево-судинної системи. Непогані результати були отримані під час використання ГОМК, діазепаму та інших препаратів.
Наркоз при електротерапії серцевих аритмій повинен бути простий, доступний і безпечний, мати коротку дію, але при необхідності легко поглиблюватися, не викликати нових розладів серцевого ритму. В даний час, однак, лікарі не мають у своєму розпорядженні подібного «ідеального» анестетика. Внаслідок цього ризик фатальних наркозних ускладнень у хворих з найбільш тяжкими порушеннями гемодинаміки (кардіогенний шок, аритмічний колапс, гострий набряк легень та ін.) значно перевищує небезпеки, що безпосередньо пов'язані з впливом на організм імпульсу сильного струму. Останніми роками було запропоновано новий метод загальної анестезії - короткочасний електронаркоз інтерференційними струмами.
Накопичений досвід застосування електроімпульсної терапії хронічних аритмій дозволяє сформулювати нечисленні протипоказання, що часто мають відносний характер. Не підлягають електролікування порушення серцевого ритму, механізм розвитку яких пов'язаний з підвищенням збудливості або виявлення властивостей автоматії блокованої ділянки провідної системи, різні типи екстрасистолії і па-расистолії. Діагностичні труднощі можуть виникнути за частих екстрасистолічних залпів, які іноді розцінюють як короткі напади пароксизмальної тахікардії. Зазвичай основою відмови від електролікування у разі служить періодичнехоча б дуже короткочасна, поява на ЕКГ ритмічних комплексів номотопного походження. Раніше згадувалося недоцільність застосування електроімпульсної терапії при синусової тахікардії.
Електроподразнення серця при передозуванні серцевих глікозидів, як відомо, загрожує небезпекою виникнення фібриляції шлуночків. Серйозні ускладнення (різка брадикардія, асистолія) можуть виникнути і у випадках, коли електроімпульсна терапія застосовується на тлі протиаритмічних засобів, що мають P-блокуючі властивості. Тому при лікуванні хворих у плановому порядку за 24-72 години до втручання зазначені препарати, якщо це є можливим, необхідно скасувати. Природно, що за наявності життєвих показань електроімпульсну терапію застосовують незалежно від характеру медикаментозного лікування, що раніше проводилося. З метою усунення небажаних парасимпатичних ефектів до складу коктейлю для премедикації безпосередньо перед розрядом дефібрилятора вводять 0,5-1 мг сірчанокислого атропіну.