Клінічні ознаки меланоми #01

Які ранні ознаки меланоми? Які пацієнти наражаються на найбільший ризик розвитку меланоми? Що можна порадити для запобігання хворобі? Малюнок 1 (основна фотографія). Себоррейна бородавка (кератоз), що відрізняється різнообробкою

Які ранні ознаки меланоми? Які пацієнти наражаються на найбільший ризик розвитку меланоми? Що можна порадити для запобігання хворобі?

Малюнок 1 (основна фотографія). Себоррейна бородавка (кератоз), що відрізняється різноманітністю фарбування

Малюнок 1 (вставка). Луска папілома спини у людини 66 років. Відзначається пігментована область біля нижнього краю, зумовлена нещодавньою травмою та кровотечею. Внизу видно маленький доброякісний невус. Лікування не потрібне; можна просто видалити освіту

Меланоми (злоякісні утворення на шкірі) зустрічаються відносно рідко, але й захворюваність та смертність від них зростає. Стандартизовані світові рівні захворюваності становлять на рік 7,8 на 100 тис. серед чоловіків та 12,3 на 100 тис. серед жінок.

Це захворювання, будучи важкою формою раку, непропорційно часто вражає молодих людей: 18% захворюваності посідає людей віком 15-39 років, тоді як інші злоякісні новоутворення у цій віковій групі становлять лише 4%. Меланома посідає друге місце серед злоякісних пухлин у жінок (на першому – рак шийки матки) та шосте – у чоловіків.

Хоча шкірна меланома може розвиватися de novo, вона частіше з'являється з передіснуючої родимки. Згідно з недавніми дослідженнями, зазвичай люди більше турбуються з приводу родимки або іншої шкірної освіти, яка свербить або кровоточить, ніж з приводу родимки,що збільшується в розмірах, змінює форму або колір.

Таблиця 1. Деякі корисні визначення

Багато людей і навіть лікарі не відносять плоскі пігментовані невуси до родимих плям, вважаючи, що родимки мають виступати над поверхнею шкіри, бути м'ясистими чи певних розмірів [7]. У цій таблиці наводяться деякі робочі визначення ластовиння, родимок та атипових невусів, а також гістопатологічний опис злоякісної меланоми.
Ластовиння - це плоскі світло-коричневі плями на шкірі, що темніють на сонці і бліднуть взимку
Родимки зазвичай темно-коричневі, але бувають і тілесного кольору. Як правило, вони плоскі, але іноді височіють над поверхнею шкіри. Овальної або круглої форми, вони можуть бути розміром від 0,2 см у діаметрі до 1 см
Атипові, або диспластичні, невуси є великими родимками з нерівними краями і нерівномірним фарбуванням.
Злоякісні меланоми - пігментні шкірні утворення, що виникають як de novo, так і частіше з попередніх родимок. Вони розвиваються з меланоцитів базального та шипуватого шарів епітелію шкіри. Меланоцитне утворення, проростаючи базальну пластинку епітелію, набуває здатності по лімфатичних та кровоносних судинах метастазувати в будь-яку частину тіла, що може призвести до смертельного результату без раннього та адекватного лікування.

Плями і лускаті папіломи на шкірі тіла нерідко здираються, болять, сверблять і іноді кровоточать. Себоррейні бородавки, або кератози, поширені серед людей старшого віку, також часто викликають свербіж та кровоточать при ушкодженні. Але жодна з таких утворень не загрожує малігнізацією.

В даний час дерматологи використовують опитувальник, що містить сім пунктів, якийдопомагає вирішити, чи розвинулася меланома з родимки або вона є новоствореною пігментною плямою. Клінічні ознаки поділені на три головні і чотири другорядні (табл. 2). Наявність будь-якої з головних ознак дозволяє з високим ступенем ймовірності припускати меланому, а другорядні ознаки ще посилюють таку підозру.

Прогноз у кожному індивідуальному випадку визначається глибиною інвазії меланоми в шкіру, що підлягає — товщиною Бреслоу, але, як правило, найкращі результати досягаються при ранній діагностиці та видаленні пухлини. Зі зростанням товщини зменшується п'ятирічна виживання.

Таблиця 2. Сім опорних пунктів для розпізнавання меланоми

Головні клінічні ознаки

Зміна розміру - зростання передіснуючої родимки або швидке зростання новоствореної родимки
Зміна форми – неправильні контури передіснуючої родимки або нової пігментної освіти
Зміна кольору – різноманітність коричневих та чорних відтінків на старій чи новій родимці

Другорядні клінічні ознаки

Збільшення розміру освіти понад сім і більше міліметрів у діаметрі - зазвичай доброякісні невуси (родинні плями) мають менший розмір
Поява запалення у доброякісних утворень зустрічається рідко, якщо вони постійно не травмуються.
Виділення вологи, утворення кірок або кровоточивість - виділення вологи, що викликається зіткненням з одягом, наприклад шкарпетками, відносно часто зустрічається на ранніх стадіях меланоми і не властиво невусам
Сверблячка або зміна відчуттів

Тільки 21% населення знає, що найчастіше меланома у чоловіків розвивається на спині, і лише 8% знає, що у жінок, як правило,меланома вражає гомілка. На жаль, спина і гомілка не завжди привертають увагу пацієнтів і піддаються лікарському огляду.

При огляді пацієнта з підозрою на меланому необхідно повністю роздягнути його, можна за допомогою супроводжуючих, щоб ретельно оглянути всю поверхню шкіри. Окрім іншого, це дозволяє лікарю загальної практики дати пацієнтові уявлення про можливий ризик розвитку меланоми та розповісти про заходи її профілактики.

Пацієнти з високим ризиком розвитку меланоми

Сонячне світло, особливо у періоди інтенсивного опромінення, є основним чинником розвитку меланоми. Однак у деяких пацієнтів з різними факторами ризику, за інших рівних умов, розвивається меланома частіше.

Таблиця 3. Незалежні фактори ризику для розвитку меланоми

Наявність ластовиння або тенденція до їх появи
Наявність двох і більше доброякісних родимок
Наявність одного і більше атипових невусів (великих родимок з нерівними краями або фарбуванням)
Тяжкі сонячні опіки в анамнезі,
особливо у дитячому віці

Незалежні чинники ризику розвитку меланоми наведено у табл. 3. За даними останніх досліджень, група високого ризику, до якої входять люди з окремими чи всіма цими чинниками, становить 10% від населення. Меланома в сімейному анамнезі, безсумнівно, вважається чинником ризику, незалежно від цього, є інші чинники. Іншими спадковими факторами, які можуть проявлятися у родичів, служить світла, ніжна, шкіра, що легко згорає або погано загоряє, а також поєднання рудого волосся і блакитних очей.

Значного ризику схильні і блідошкірі люди, за родом занять більшу частину часуякі проводять у приміщенні та піддаються інтенсивному сонячному впливу під час відпочинку. У світі цей чинник грає дедалі більше значення.

Таблиця 4. Заходи профілактики людей із підвищеним ризиком розвитку меланоми

Обмеження перебування на сонці, уникнення прямих сонячних променів, особливо у розпал дня
Носіння панами або футболки з довгими рукавами в сонячну погоду
Використання високозахисного сонячного крему широкого спектру (сонцезахисний показник 15), особливо на відпочинку, під час плавання у відкритих водоймах
Знання головних та другорядних клінічних ознак, що дозволяють запідозрити меланому в родимці або новій пігментній освіті
регулярний огляд шкіри; спину повинен оглядати партнер, родич чи друг
Якомога раніше звертайтеся до лікаря щодо зміни розмірів або зовнішнього вигляду родимок або нових пігментних плям

Людей з підвищеним ризиком розвитку меланоми слід проінформувати про заходи, що зменшують вплив шкідливих факторів (заходи первинної профілактики), та навчити розпізнавати ранні ознаки меланоми (табл. 4). Лікар загальної практики також повинен розбиратися в ранніх клінічних проявах пухлини та зуміти швидко поставити діагноз, що сприяє успішнішому лікуванню (вторинна профілактика).

Для людей, схильних до розвитку меланоми, сонячне світло становить особливий ризик. У цій групі пацієнтів слід приділяти особливу увагу профілактичним заходам.

Ведення хворих з родимками, пігментними утвореннями та меланомами

Невуси (родимки). Слід заспокоїти пацієнтів із звичайними непігментованими родимками, доброякісними папіломами абоплями на шкірі. У таких випадках не потрібно ніякого лікування. Однак, якщо така освіта постійно травмується та викликає певні незручності, можна просто зрізати її або висікти бритвою, злегка припекти під місцевою анестезією та отримати гістологічне підтвердження діагнозу. Виявлені у пацієнта множинні дрібні пігментовані родимки без значних ознак озлоякісності також є високий ризик розвитку меланоми. Таких пацієнтів треба заспокоїти та забезпечити інформацією та порадами, представленими в табл. 1-4, а також запропонувати їм повторно звернутися до лікаря з появою нових занепокоєнь, пов'язаних із родимками.

Пігментні себоррейні бородавки (кератози). Себоррейні бородавки можуть свербіти і темніти. Найчастіше вони неправильної форми та кровоточать при пошкодженні. Себоррейні бородавки рідко потребують лікування, але, якщо вони дратують пацієнта і він хоче їх позбутися, їх можна легко видалити простим вишкрібанням і легким припіканням під місцевою анестезією.

Важливо дослідити гістологічну будову освіти, тому що те, що виглядає темною бородавкою себоррейної, може, хоча і рідко, виявитися меланомою.

Підозрілі родимки та меланоми. Оскільки дерматологічні та хірургічні навички лікаря загальної практики, як правило, обмежені, всіх пацієнтів зі шкірними утвореннями з підозрою на меланому слід негайно спрямовувати на консультацію до дерматолога.

Навчений дерматології та шкірної хірургії лікар загальної практики повинен дотримуватися наведених нижче вказівок.

Таблиця 5. Типи меланоми

Поверхнева поширена меланома - визначається в половині всіх випадків меланоми у Великій Британії
Вузолата меланома - найбільш агресивний тип пухлини,розвивається у 20-25% хворих
Меланома-лентиго - зустрічається в 15% випадків, найчастіше вражаючи голову та шию у людей похилого віку
Піднігтьова меланома становить близько 10% меланом і виявляється переважно на підошвах та під нігтями великих пальців ніг

Якщо найбільш вірогідним діагнозом є меланома, відішліть хворого у відділення дерматології або пластичної хірургії (це не відноситься до випадків простої поверхневої пухлини).

Якщо диференціальна діагностика проводиться між простим невусом, диспластичною невусом та дрібною поверхневою поширеною меланомою, необхідно виконати просту первинну біопсію висіченням вільного латерального краю (розмір біоптату 2 мм) під місцевою анестезією та віддалений зразок відправити на гістолог.

Якщо останнє визначає доброякісний невус, потрібно заспокоїти пацієнта й у разі потреби продовжувати спостереження. При виявленні диспластичного невуса або простої поверхневої поширеної меланоми освіта повністю висікається. При товщині Бреслоу не більше 0,5 мм подальшого лікування не потрібно, але пацієнт повинен регулярно проходити огляд.

Якщо при гістологічному дослідженні виявляється, що меланома видалена не повністю або товщина Бреслоу перевищує 0,5 мм, пацієнта слід направити у відділення дерматології або пластичної хірургії для повного висічення пухлини та подальшого спостереження.

Розглядаючи родимки та меланоми у світлі вищевикладеного та ознайомившись з індивідуальними факторами ризику, лікар загальної практики та члени його бригади можуть:

заспокоїти більшість пацієнтів, які відчувають тривогу щодо своїх родимок;
проводити первинну та вторинну профілактику у пацієнтів звисоким ризиком розвитку меланоми;
вживати, при достатньому досвіді роботи, деякі скринінгові дослідження та заходи первинної профілактики прямо на звичайному прийомі та клінічному обстеженні.