Клінічні синдроми та лікування при черепно-мозковій травмі
Легка травма
У хворого після черепно-мозкової травми, який перебуває у ясній свідомості та з збереженою увагою, у якого відзначаються один або більше симптомів, у тому числі головний біль, запаморочення, нудота, блювання, утруднення при концентрації уваги (або увага збережена) або легке затуманювання зору, прогноз сприятливий, а ризик подальшого погіршення стану незначний. Симптомів осередкового ураження мозку немає. Такі хворі перенесли струс мозку та сутінковий стан, у них спостерігається короткий період амнезії на подію до та після удару. Іноді вазовагальний непритомність триває від кількох хвилин до
1год після травми, що спричиняє тривогу. Протягом кількох днів після травми постраждалі відчувають постійні генералізовані або локальні головні болі у лобовій ділянці; біль може бути пульсуючим і гемікранічним, як при мігрені. Більшість пацієнтів із синдромом легкої травми не виявляють ознак перелому кісток черепа при рентгенографії черепа або крововиливу при КТ. Рішення про проведення цих досліджень залежить насамперед від доступності КТ і клінічних симптомів, що свідчать про те, що удар був сильним (у тому числі симптоми струсу, що тривало утримуються, гематома в періорбітальній області або в області соскоподібного відростка, повторне блювання і т. д.) . Діти та особи молодого віку особливо схильні до сонливості, блювання і дратівливості, що іноді зберігаються протягом декількох годин з моменту легкої травми. Після спостереження за хворим протягом 1 години він може бути відпущений додому з супроводжуючим. Подальший нагляд за хворим здійснюватимуть родичі.
Стійкий головний біль та повторне блювання при незміненій свідомості та відсутності неврологічних симптомів зазвичай маютьдоброякісний характер, однак у цьому випадку слід провести КТ та/або рентгенографію черепа. За наявності переломів кісток черепа ймовірність субдуральної та епідуральної гематоми підвищується. Хворим на такі симптоми, навіть якщо вони перенесли легку травму, потрібне спостереження в клініці протягом 24 год. Необхідність подальшого спостереження та обстеження визначається станом хворого, наявністю, крім травми черепа, інших травм, присутністю родичів або друзів у будинку хворого. Перед випискою слід досліджувати неврологічний статус хворого.
Травма середньої тяжкості
Якщо у хворого, що не перебуває в стані коми, спостерігають стійку дезорієнтованість, зміни поведінки, зниження швидкості мислення, сильне запаморочення та осередкову неврологічну симптоматику, наприклад геміпарез, його слід госпіталізувати і провести КТ. Крім посттравматичних симптомів, характерних для легкої травми (головний біль, запаморочення, нестійкість ходи, фотофобія та блювання), у хворих цієї групи найчастіше спостерігають:
1)делирий (постраждалий не схильний до огляду, переміщень, допускає лайливі висловлювання, пручається, якщо його турбують); розвивається найчастіше при забоях передніх відділів скроневої частки; 2) стан байдужості, втрати інтересу до навколишнього, уповільнення мислення (абулія); у хворого бездумне вираз обличчя, він легко дратується при занепокоєнні; якщо хворого не турбують, він лежить тихо із заплющеними очима; іноді у нього виникає неадекватна веселість (Witzelsucht); даний синдром розвивається при забитих місцях нижніх і фронтополярних відділів лобової частки (хватальні рефлекси при цьому зазвичай відсутні);медіальних відділів скроневої частки; 4) вогнищевий дефіцит, наприклад афазія або легкий геміпарез (геміанопсія рідко буває ізольованим посттравматичним симптомом), свідчать про субдуральну гематому або забиття конвекситальної поверхні півкулі; 5) загальна дезорієнтованість; ктуюючого характеру чи з незначними помилками; розвивається при травмах кількох типів, включаючи два перші (див. вище), а також забиття медіальних відділів лобової частки та міжпівкульні субдуральні гематоми;
6)повторна блювота, ністагм, сонливість і нестійкість ходи; розвиваються при струсах лабіринту, але іноді обумовлені субдуральними гематомами задньої черепної ямки або розшаруванням хребетної артерії; 7) сонливість в ізольованому вигляді або у поєднанні з немотою, при цьому часто не виявляють істотних змін на КТ; (або без нього); розвивається при ураженні серединного піднесення або вирви гіпоталамуса та прилеглої медіальної кори.
Появі перелічених синдромів при травмах середньої тяжкості зазвичай передує короткочасна непритомність; у багатьох хворих діагностують переломи кісток черепа. Проведення КТ потрібне для виключення субдуральної або епідуральної гематоми, які видаляють хірургічним шляхом, та визначення областей забиття (з згодом перифокальним набряком або інтрапаренхіматозні крововиливи, що утворюють при злитті). При ЕЕГ під зоною великого забитого місця часто виявляють зміни пароксизмального або ритмічного характеру на відміну від таких при раптових судомних нападах. Багато травм середньої тяжкості ускладнюються лікарською або алкогольною інтоксикацією, у цьому випадку необхіднийскринінг токсичних речовин.
Хворого слід госпіталізувати та вести ретельне клінічне спостереження за його станом, щоб своєчасно виявити наростання сонливості, зміни параметрів дихання, розширення зіниці та забезпечити обмежений прийом рідини. Хворим, які перебувають у ясній свідомості або у стані невеликої сонливості, слід обмежити прийом рідини та призначити лікування кортикостероїдами; при більших гематомах, особливо якщо рівень свідомості у хворого коливається або порушення його дедалі більше посилюються, потрібне хірургічне втручання. У хворих, які мають добрі шанси від інших травм, необхідно видалити епідуральні гематоми, що викликають здавлення прилеглої речовини мозку. Слід обмежити вільний прийом рідини хворим, щоб уникнути спонтанних підйомів осмолярності сироватки крові до 290-305 мосмоль/л.
Якщо хворий перебуває у гарячковому стані, йому слід давати жарознижувальні засоби або спробувати знизити температуру тіла охолоджувальними обгортаннями; необхідно встановити джерело пропасниці (зазвичай аспірація). Так звана центральна лихоманка трапляється рідко. Невідкладне введення фенітоїну, що так часто практикується, навряд чи доцільне. Однак близько половини нейрохірургів вважають його застосування обґрунтованим, особливо у дітей та осіб молодого віку, вважаючи, що таким шляхом можна знизити частоту посттравматичної епілепсії. Кортикостероїди можна призначати тим хворим, у яких при КТ виявляються забій, крововилив та набряк; в інших випадках ці препарати ускладнюють ведення хворих і застосовувати їх не слід. У всіх хворих із середньоважкою черепно-мозковою травмою має бути врахована можливість супутньої травми шийного відділу хребта. У таких випадках показаноіммобілізація шиї та відповідне рентгенологічне обстеження хребта.
У більшості пацієнтів із середньоважкою травмою поліпшення настає через 1-6 тижнів. Протягом 1-го тижня відзначаються коливання рівня свідомості, дратівливості, функцій пам'яті, хворий може по-різному виконувати одні й самі психологічні тести. Зміни поведінки за типом збудження найвиразніше проявляються в нічний час, і іноді складається враження про їх погіршення на фоні терапії великими дозами кортикостероїдів та депресантів ЦНС. У подібних випадках ефективний галоперидол, який призначається у помірних дозах. Інтелектуальні функції, такі як увага, спонтанність і пам'ять зазвичай нормалізуються пізніше, і дуже часто поліпшення відбувається різко.
Тяжка черепно-мозкова травма та кома
Постраждалих, у яких одразу після травми розвиваються ступор чи кома, має негайно оглянути невролог, та часто їм показано реанімаційні заходи. У таких хворих зазвичай виявляють розширення або асиметрію зіниць. Якщо пацієнт тривалий час не реагує на зовнішні стимули, це вважається загрозливим прогностичним ознакою. Після проведення інтубації та стабілізації артеріального тиску необхідно приділити увагу загрозливим для життя хворого на нечерепні травми, а потім дослідити його неврологічний статус.
Особливу увагу слід приділити травмам шийного відділу хребта і його іммобілізацію необхідно проводити вже при первинному огляді. Винятково важливо оцінити глибину коми та визначити величину зіниць. У найважчих випадках у хворих розвивається гіпервентиляція. Часто спостерігаються розгинальне положення кінцівок і двосторонній симптом Бабінського в поєднанні з цілеспрямованими рухами, що здаються. Асиметрія в установці тарухах кінцівок поряд з насильницьким поворотом очних яблук вказують на можливість субдуральної або епідуральної гематоми або масивного забиття.
Як тільки дозволить стан життєво важливих функцій, хворий має бути поміщений до палати інтенсивної терапії; необхідно провести рентгенографію шийного відділу хребта та КТ. При виявленні епідуральної чи субдуральної гематоми чи масивного внутрішньочерепного крововиливу слід здійснити хірургічну внутрішньочерепну декомпресію. Основним фактором, що визначає результат хвороби, є час між моментом травми та видаленням гострої субдуральної гематоми. Якщо зазначених поразок немає, а хворий досі перебуває у комі чи критичному стані, то зусилля концентруються на корекції високого ВЧД. Хворим із змінами на КТ, що свідчать про забиті місця, крововиливи і тканинні зсуви, показаний моніторинг ВЧД. Оскільки тиск СМР, що визначається при люмбальній пункції, чітко не відображає величини внутрішньочерепного тиску і може збільшити ризик розвитку мозкової грижі, на практиці для вимірювання ВЧД у більшості центрів лікування хворих з черепно-мозковими травмами застосовують субарахноїдальний затискний пристрій з порожнім бором, шлуночковий катетер. Реєструвати тиск слід протягом тривалого часу, звертаючи особливу увагу на порушення його пластичності, падіння та поява плоских хвиль.
Корекцію підвищеного ВЧД краще контролювати за допомогою прямих його вимірювань, але це можна зробити також опосередковано, ґрунтуючись на даних клінічного обстеження та КТ. Необхідно виключити всі потенційно загострюють перебіг хвороби фактори. При гіпоксії, гіпертермії, гіперкапнії та високому середньому тиску в повітроносних шляхах при механічнійвентиляції легень церебральний об'єм крові та ВЧД підвищуються. Дуже важливо стежити за становищем голови хворого, оскільки у багатьох (але не у всіх) пацієнтів при підйомі голови та тулуба приблизно на 60° порівняно зі становищем лежачи на спині ВЧД знижується. Активна тактика лікування при підвищеному ВЧД включає індуковану гіпокапнію до вихідного рівня 28-33 торр рсо2 і гіперосмолярну дегідратацію 20% розчином манітолу (від 0,25 до 1 г/кг кожні 3-6 год) з переважним використанням як контроль прямого вимірювання. З іншого боку, осмолярність сироватки бажано довести до 305-315 мосмоль/л, а також здійснити дренування рідини з вентрикулярного та субарахноїдального простору.
Якщо після початку цієї консервативної терапії ВЧД не знижується, це свідчить про несприятливий прогноз. При додатковому призначенні надалі високих доз барбітуратів ВЧД може знизитися і життя невеликої кількості хворих може бути врятовано. У багатьох випадках відбувається паралельне зменшення ВЧД та артеріального тиску, проте мозкова перфузія при цьому не покращується. Барбітурати мають седативну та протисудомну дію, але вони можуть викликати різку гіпотензію. Інші деталі лікування хворих із підвищеним ВЧД наведені в гл.21. При необхідності систолічний кров'яний тиск підтримують на рівні вище 100 торр за допомогою вазопресорних препаратів, але якщо їх призначають одночасно з барбітуратами, ЦПД незначно покращується. При середніх рівнях кров'яного тиску вище 110-120 торр посилюється набряк мозку та з'являються плоскі хвилі; у разі гіпертензії показані діуретики та b-адреноблокатори. Рідина та електроліти слід призначати з обережністю, вільний прийом рідини слід обмежити. Для запобігання епілептичним нападамбагато нейрохірургів рекомендують фенітоїн або фенобарбітал. Для профілактики шлунково-кишкових кровотеч призначають циметидин по 300 мг внутрішньовенно кожні 4 години або антациди - кожну годину через шлунковий зонд. З приводу використання великих доз кортикостероїдів при тяжких черепно-мозкових травмах єдиної думки немає, але в деяких пацієнтів вони сприяють поліпшенню стану, особливо якщо відносно менш тяжка травма. Якщо хворий продовжує залишатися в коматозному стані, доцільно повторити КТ для виключення відстроченого поверхневого або внутрішньомозкового крововиливу. Інтенсивна терапія дає можливість врятувати життя деяким хворим, які перебувають у критичному стані, якщо всі зусилля зосередити на простих методах лікування, що дозволяють уникнути ускладнень та запобігти підвищенню ВЧД. Чи дозволяє більш ретельний контроль ВЧД і ЦПД досягти ефективніших результатів, ще потрібно довести.