Клініка вірусних гепатитів
Цитолітичний синдром є домінуючим у клінічній картині хронічних вірусних гепатитів у стадії загострення (реплікації). Його вираженість залежить від активності реплікації вірусу і захисної імунної реакції організму у відповідь, спрямованої на його викорінення. Стадія інтеграції гепатиту У цитоліз не супроводжується – ремісія.
Тривалість реплікації HBV коливається у хворих на ХГ від 6 місяців до багатьох років. Приблизно у 50% хворих протягом п'ятирічного терміну відзначається сероконверсія (зникнення НВеAg) із припиненням реплікації вірусу та зникненням цитолізу, але зберігається ризик рецидивів при НВs–носійстві. Однак у 20% НВе-негативних хворих цитоліз та реплікація вірусу продовжуються з виявленням ДНК та НвсAg у біоптаті печінки. У цих хворих виділено мутант, нездатний продукувати НВеAg. Існує думка, що мутанти викликають агресивніший перебіг ХГ. Частота мутацій збільшується з тривалістю захворювання та лікуванням інтерфероном. У 10-15% хворих реплікація продовжується з присутністю всіх міток. Це визначає виділення безперервно-рецидивуючих та інтермітуючих форм перебігу.
Найбільша вираженість цитолізу спостерігається при суперінфікуванні HBV вірусами HDV, коли на тлі монотонного перебігу ХГ В або здорового носія НВsAg розвивається важке некротичне загострення цитолітично-холестатичного характеру, що прискорює (протягом 2-3 років) прогресування печіночно-клітини. У цьому активність АСТ вище, ніж АЛТ. При HDV-суперінфекції реплікація вірусу В частіше знижується при збереженні НВsAg в крові, але може виникнути і загострення гепатиту B з появою міток реплікації. Відзначено досить великий відсоток безсимптомних поєднань HBV та HDV інфекцій, томунеобґрунтоване призначення при ХГ В преднізолону або інших імунодепресантів, що знижують імунну реактивність, може супроводжуватися реплікацією HDV та активацією цитолізу.
Хронічні гепатити С та G частіше протікають із ізольованим збільшенням АЛТ та АСТ, враховуючи низький рівень реплікації та віремії, а також захисного цитолізу. Віруси С і G викликають ураження жовчних проток з проліферацією епітелію та синдромом внутрішньопечінкового холестазу. HCV-інфекція значно частіше, ніж HBV-інфекція набуває хронічного перебігу. При безсимптомному перебігу ХГ С анти-HCV виявляються випадково, тому визначення РНК-HCV та морфологічне дослідження біоптату печінки є необхідним. Персистенція HCV може спостерігатися у хворого, незважаючи на нормалізацію трансаміназ та негативний тест на РНК-HCV у сироватці. У цих випадках РНК виявляється у печінці та інших тканинах. У більшості випадків ХГС протікає безсимптомно, від моменту зараження до перших клінічних та лабораторних проявів проходить тривалий латентний період (10-20 років) та захворювання часто діагностується на стадії цирозу з печінково-клітинною недостатністю та портальною гіпертензією. Рідко при посттрансфузійних гепатитах спостерігається гостра течія з результатом цирозу протягом року. Ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми при HCV-інфекції у 3 рази вищий, ніж при HBV-інфекції.
Слід зазначити, що наявність інших захворювань, насамперед алкоголізму, вплив гепатотоксичних ліків, коінфекція гепатотропними вірусами (HBV, HDV, HCV), вірусами ВІЛ може зумовити більшу активність цитолізу та прогресування у цироз печінки.
Виявлення стійких ознак ІТТ є обґрунтуванням хронізації вірусного гепатиту.
Ступінь гепатомегалії не може бути суттєвою ознакоюхронічного гепатиту, і лише пункційна біопсія печінки є достовірним критерієм. Збільшення печінки відображає сукупність оборотних (островоспалительных, дистрофічних), частково оборотних (імунні інфільтрати) та незворотних (регенераторних, фібропластичних) процесів. Присутність лімфо-, плазмо-, моно-, гістіоцитарних інфільтратів, що виявляються навіть за відсутності цитолізу та міток реплікації вірусів, вказує на хронізацію процесу. Ступінь гістологічної активності точніше характеризує активність етіологічного чинника. Відсутність структурних змін (некрозу гепатоцитів, лімфо-макрофагальних інфільтратів) у печінковій часточці за наявності гепатоцитів з матово-склоподібним помутнінням свідчить про здорове НВs-носійство. Морфологічне підрозділ на доброякісний (персистирующий) і активний (агресивний) гепатити, покладене раніше класифікацію гепатитів, нині розглядається лише як характеристика її активності.
Спленомегаліявиявляється фізикально у 30% хворих і більш постійно - інструментальними методами (УЗД, сцинтиграфія). Враховуючи крайню рідкість пункційної діагностики, підвищене накопичення ізотопу в селезінці при ізольованому НВsAg та анти-HCV носії слід розглядати як опосередковане свідчення хронізації гепатиту.
У патогенезі ураження інших органів при вірусних гепатитах обговорюється як опосередкований цитопатичний ефект вірусів, зумовлений захисними імунологічними реакціями, спрямованими на елімінацію вірусів, так і реплікація вірусів у лімфо-макрафагальних елементах з порушенням їх імунологічної функції та зокрема зниження аутоантигенів. В органах виявляються лімфо-макрофагальні елементи, що відбивають їхміграцію до вірусоінфікованих органів, що розцінювалося раніше лише як наслідок аутоагресії.
Позапечінкові ураження при вірусних гепатитах спостерігаються в основному у поєднанні з ураженням печінки, але можуть розцінюватися як самостійні захворювання, виходячи на перший план у клінічній картині (особливо у жінок). Вказане більш характерно гепатитів С та G, коли цитоліз мало виражений або не виявляється (до 40% хворих).
Системність уражень при вірусних гепатитах (особливо С) відбиває генералізований характер інфекції. Найчастіше виявляються ураження екзокринних залоз - синдром Шегрена (за відсутності АНФ та -А антитіл), ураження підшлункової залози, рідше ендокринних - щитовидної залози (тиреоїдит Хошимото), острівцевого апарату (цукровий діабет). Можливе ураження шкіри за типом кропив'янки, вузлової та мультиформної еритеми, червоний плоский лишай. Зазначене пов'язано як із виявленням реплікації вірусів (частіше HCV) у кератоцитах, так і з кріоглобулінемією. Нерідко реплікація вірусів відбувається у стінці судин (вузликовий періартеріїт, хвороба Такаясу). Більш ніж у 50% хворих на ХГС виявляється змішана кріоглобулінемія (особливо у жінок середнього та літнього віку з тривалим перебігом інфекції). У складі кріопреципітатів виявляються РНК-HCV анти-HCV. Наслідки кріоглобулінемії проявляються у вигляді шкірних еритем, артралгій, синдрому Рейно, легеневих васкулітів, інтерстиціального фіброзу, гломерулонефриту, периферичної полінейропатії та ін.
Особливу групу при вірусних гепатитах становить патологія системи крові (20-40%): імунні гемолітичні цитопенії (анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз), мутації в системі гемопоезу (апластична анемія, В-лімфоми), які також розглядаються як наслідок інфікування абовірусообумовленого зриву імунної толерантності.
Полісистемність уражень призводить до первісної гіпердіагностики (10-15%) аутоімунного гепатиту, що вимагає глюкокортикоїдної терапії, ефективність якої у вигляді зменшення цитолізу помилково підтверджувала діагноз. Глюкокортикоїди та при вірусних гепатитах тимчасово ефективні внаслідок придушення захисного цитолізу, але не перешкоджають реплікації вірусів, що і провокує рецидив цитолізу після їх відміни. В даний час виключення вірусообумовлених станів різко скоротило частоту аутоімунних гепатитів (1-5%) та показання до глюкокортикоїдної терапії.
Печінково-клітинна недостатність розвивається паралельно до активності цитолізу з частковим відновленням функції в період ремісії. За збереження цитолиза вона неухильно прогресує до стійких проявів 2-3 ступеня, вказуючи на скорочення обсягу функціонуючої паренхіми на 40-50%, тобто в розвитку цирозу печінки.
При вірусних гепатитах можливі окремі прояви внутрішньопечінкового, переважно внутрішньоканальцевого холестазу (збільшення ЛФТ, ГГТП) через проліферацію дуктулярного епітелію.
Крім перелічених синдромів постійно зустрічаються:
1) астено-вегетативний синдром, обумовлений в основному печінково-клітинної недостатністю;
2) диспептичний синдром;
3) больовий синдром – помірний, що викликається як активним цитолізом, так і порушеннями моторної функції жовчного міхура (дискінезії) та шлунково-кишкового тракту.
Перелічені синдроми немає істотного діагностичного значення і розглядаються як супутні.
Враховуючи провідну роль вірусної інфекції в етіології хронічних гепатитів, необхідно встановлення зв'язку названих синдромів із конкретним вірусом, щодоводиться послідовним виявленням міток їхньої реплікації: антитіл з імуноглобулінів М; ДНК-HBV, ТТV; РНК-HCV, HDV, НGV у плазмі, сироватці крові, лейкоцтах, біоптатах.